Capítulo 3. Reformas para fomentar vidas más saludables en Paraguay

Paraguay ha fijado ambiciosos objetivos para mejorar la salud de sus ciudadanos. Actualmente, su sistema de salud enfrenta una doble carga. Por un lado, la carga que suponen las enfermedades no transmisibles está aumentando, impulsada por la prolongación de la vida y estilos de vida menos saludables. Al mismo tiempo, persisten cuestiones sin resolver relacionadas con enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales. El sistema de salud de Paraguay adolece de fragmentación y de una limitada capacidad en sus instituciones rectoras. Para estar a la altura del desafío, el país ha emprendido una serie de reformas, comenzando por el hito de la ley aprobada en 1996. Las reformas han logrado sentar las bases para un nuevo enfoque de la atención sanitaria basada en la atención primaria. Sin embargo, no han modificado significativamente los pilares del sistema de salud y su fragmentación en múltiples subsistemas. En el presente capítulo se describen los retos sanitarios a los que se enfrenta Paraguay. El capítulo se enfoca en los retos que presenta la financiación de la salud, y en el avance hacia la cobertura universal de salud.

Los datos estadísticos para Israel son suministrados por y bajo la responsabilidad de las autoridades israelíes competentes. El uso de estos datos por la OCDE es sin perjuicio del estatuto de los Altos del Golán, Jerusalén Este y los asentamientos israelíes en Cisjordania bajo los términos del derecho internacional.

Garantizar que todos los ciudadanos tengan acceso a unos servicios de salud adecuados, pertinentes y de calidad, sin que nadie tenga que sufrir dificultades económicas por el pago de los servicios de salud, presenta una importancia decisiva para promover el bienestar de los ciudadanos. Es también un medio de romper la transmisión intergeneracional de la pobreza, ya que los niños con mala salud obtienen resultados peores en su aprendizaje que los niños sanos. Los adultos con una salud deficiente tienen menor potencial de generar ingresos que los adultos sanos. El acceso universal a la atención sanitaria y la cobertura universal de salud son, por tanto, elementos esenciales para reducir la pobreza y la desigualdad (OPS/OMS, 2014).

Para lograr sus ambiciosos objetivos, Paraguay tendrá que redoblar sus esfuerzos de desarrollo del sistema nacional de salud. El presente capítulo comienza presentando los objetivos de desarrollo en el sector de la salud que Paraguay se ha fijado y los avances realizados. Luego, presenta un análisis de las necesidades de atención sanitaria de la población, tal como se desprenden de la incidencia de patologías, y de la evolución de la transición demográfica y epidemiológica del país. Finalmente, describe las características fundamentales del sistema de salud de Paraguay y propone formas de llevar a cabo las reformas en curso y opciones para acelerar el ritmo de implementación de las reformas, centrándose en primer lugar en mecanismos de financiamiento y a continuación en la necesidad de ampliar la cobertura de salud en sus tres dimensiones, a saber, cobertura de la población (amplitud), protección financiera (altura) y cobertura de servicios de salud (profundidad).

Paraguay ha fijado ambiciosos objetivos para mejorar la salud de sus ciudadanos

Paraguay ha asumido compromisos ambiciosos para mejorar la salud de sus ciudadanos. El Plan Nacional de Desarrollo (PND) establece unos objetivos ambiciosos con miras a incrementar la esperanza de vida y reducir la mortalidad materna y la infantil, las carencias nutricionales, la obesidad y las muertes por enfermedades no transmisibles. Más en general, la Política Nacional de Salud aspira a avanzar hacia el acceso universal a la salud y la consecución de la cobertura universal de salud para 2030 (MSPBS, 2015).

Con vistas a cumplir este compromiso y hacer realidad el derecho a la salud reconocido en la Constitución, el país ha acometido grandes reformas en materia de gobernanza y enfoque del sistema nacional de salud. La promulgación de la Ley 1032 en 1996, por la que se creó el sistema nacional de salud, es un hito importante en este proceso de reforma. Sin embargo, su éxito ha sido sólo parcial. El sistema se mantiene altamente fragmentado y con una débil rectoría. A pesar de esto, se han registrado avances significativos en el acceso a la sanidad, el proceso de descentralización del sistema de salud y la adopción de un sistema de cobertura universal de salud basado en la atención primaria de salud.

Las tendencias demográficas son favorables pero, puesto que llevará tiempo, la transformación del sistema de salud debería empezar ya. La población paraguaya es joven y disfruta de una vida relativamente longeva. Según las últimas proyecciones (DGEEC, 2015), la esperanza de vida al nacer en Paraguay es de 73.6 años (70.8 para los hombres y 76.5 para las mujeres). La población paraguaya destaca por su juventud. En 2017, un 30% de la población tenía 15 años de edad o menos, mientras que sólo un 6% había cumplido los 65 años. La población joven, relativamente amplia, constituye una ventaja fundamental del sistema de salud nacional. Paraguay dispone en consecuencia de una ventana de oportunidad para reformar el sistema de salud, antes de que la demanda sanitaria se incremente sustancialmente, ofreciendo al mismo tiempo al país un cierto margen para que las contribuciones prepagadas pasen a financiar el sistema de salud y de protección social de una manera más general (véase el Capítulo 2. ). No obstante, el dividendo demográfico se reducirá gradualmente en el curso de las próximas décadas. En las últimas décadas, la estructura de la población ha pasado a ser menos expansiva y, en el grupo de jóvenes menores de 20 años, se encuentra en situación estacionaria. En la actualidad, la población crece a una tasa anual del 1.3%, mientras que la media de hijos por mujer es 2.5. Las proyecciones apuntan a que la tasa de crecimiento se estabilizará y la tasa de natalidad descenderá, en 2040, algo por debajo de los 2 hijos por mujer.

En este contexto, la evolución de los resultados clave de salud ha sido dispar. En lo que atañe a los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), Paraguay ha avanzado en varios indicadores en las últimas décadas, pero los progresos no siempre se han realizado al ritmo necesario para alcanzar las metas establecidas en los ODS o en el PND. El ODS 3 recoge una serie de indicadores para garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades (Gráfico 3.1). La esperanza de vida ha aumentado, pero se ha de avanzar más rápidamente para cumplir el objetivo de 79 años en 2030, como establece el PND. Entre 2005 y 2015 la tasa de mortalidad materna ha disminuido un 17%, de 159 a 132 muertes estimadas por 100 000 nacidos vivos. Pese a esta tendencia positiva, el ritmo del avance resulta insuficiente para alcanzar la meta del ODS de menos de 70 muertes por 100 000 nacidos vivos en 2030. El objetivo oficial nacional es incluso más ambicioso, situándose en una cifra de 40 por cada 100 000 nacidos vivos. Por otra parte, las tasas de muertes prevenibles de recién nacidos y de niños menores de 5 años se hallan ya bastante por debajo de la meta del ODS de 12 y 25 muertes, respectivamente, por 1 000 nacidos vivos. Ahora bien, quedan aún lejos de los objetivos nacionales. En cuanto a la incidencia de enfermedades concretas, las causadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el bacilo de la tuberculosis han permanecido estables en los últimos años, y no se han producido casos endémicos de malaria desde 2010. Sin embargo, la prevalencia y la tasa de mortalidad del dengue y otras enfermedades tropicales aumentó la pasada década. Los índices de satisfacción de las necesidades de planificación familiar con métodos modernos mejoran, pero el alcance no es aún universal. Por último, la tasa de mortalidad por lesiones en accidentes de tráfico aumentó entre 2005 y 2015, por lo que resulta difícil alcanzar el objetivo de reducir a la mitad, para 2020, las muertes y lesiones en accidentes de tráfico. La tasa de mortalidad prematura (medida en años de vida perdidos o YLL por sus siglas en inglés) por consumo de alcohol y drogas sigue una tendencia similar.

Salud y necesidades de atención sanitaria en Paraguay

Paraguay se halla en una marcada transición demográfica y epidemiológica. Las enfermedades no transmisibles han aumentado rápidamente, mientras que las transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales no se han reducido según lo esperado. La transición epidemiológica ha ido acompañada de un incremento de la vida sedentaria y de hábitos dietéticos poco saludables entre la población, conllevando un deterioro de los factores de riesgo y de los elementos sociales que afectan a la salud. Por otra parte, las tasas de discapacidad y mortalidad derivadas de lesiones externas han estado aumentando en las últimas décadas, principalmente por accidentes de tráfico y violencia interpersonal (Gráfico 3.2).

La agenda pendiente de enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales

Aunque las enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales (TMNN) tienden a disminuir con el desarrollo económico y social, en Paraguay los índices de prevalencia y de muertes asociadas son todavía elevados. En la actualidad, las TMNN ocasionan en torno a un 11% de las muertes totales cada año. Las tasas de mortalidad se han reducido un 37.6% en las dos últimas décadas, cayendo de 97.8 a 58.7 muertes por 100 000 personas entre 1996 y 2006. La región de América Latina y el Caribe experimentó una disminución más rápida (46.6%) en el mismo período, con una caída de 125.4 a 66.9 muertes por 100 000 personas. Pese a los avances relativamente lentos, las tasas de mortalidad por TMNN son menores que en algunos países vecinos, como Ecuador (63.6), Uruguay (68.9) y Brasil (69.21), pero mayores que en Panamá (57.4), Chile (44.8) y Costa Rica (23.4). Entre las principales causas de muerte, la neumonía explica 20.5 fallecimientos por cada 100 000 personas (3.8% de fallecimientos totales) y los trastornos neonatales son responsables de 15.1 muertes por cada 100 000 personas (2.8% de los fallecimientos totales). Por detrás de estas dos principales causas de muerte se sitúan el VIH/SIDA, la tuberculosis, las deficiencias nutricionales y las enfermedades diarreicas (6.6, 4.8 y 3 muertes por cada 100 000 personas respectivamente).

Un elevado porcentaje de mujeres paraguayas sigue falleciendo por causas relacionadas con el embarazo y el parto. Las estimaciones apuntan a que la tasa de mortalidad materna cayó de 158 a 132 muertes por 100 000 nacidos vivos entre 2000 y 2015 (Gráfico 3.3 Panel A). En comparación con los países de referencia, Paraguay registra la mayor tasa de mortalidad materna (Gráfico 3.3 Panel B). Las principales causas fueron preeclampsia, hemorragia y complicaciones de abortos. Un mayor acceso a una atención sanitaria de alta calidad durante el embarazo y el parto puede prevenir muchas de estas defunciones maternas y mejorar el embarazo y parto, especialmente en las adolescentes. En 2015, un 77.4% de las embarazadas pasaba al menos cuatro controles médicos prenatales y un 97% de los partos tenía lugar en un centro de salud (OPS, 2017). El reciente aumento del número de partos atendidos por personal sanitario especializado ha tenido un impacto positivo en el descenso de las tasas de mortalidad materna. En diez años, el número de partos atendidos por personal sanitario especializado ha aumentado de un 87% a un 95% en 2015. Asimismo, por cada 1 000 mujeres de entre 15 y 19 años, 56.6 madres adolescentes dieron a luz en 2017. Las madres adolescentes tienen mayor riesgo de padecer eclampsia, endometritis puerperal e infecciones sistémicas que las madres adultas. Asimismo, los bebés de madres adolescentes están expuestos a mayores riesgos (p. ej., bajo peso al nacer, parto prematuro y afecciones neonatales graves) que los que nacen de madres adultas (Ganchimeg, 2014).

La mortalidad neonatal, infantil y en la niñez presenta una estrecha relación con la falta de un tratamiento de calidad y cualificado de las enfermedades comunes. En 2015, la mortalidad registrada en niños de menos de 1 año y de menos de 5 años fue de 14.2 y 16.4 muertes por 1 000 nacidos vivos respectivamente (MSPBS, 2016). Comparado con los países de referencia y sobre la base de estimaciones comparables internacionalmente, Paraguay aún registra tasas de mortalidad infantil elevadas, considerablemente peores que las de los países de la OCDE (Gráfico 3.4 Panel B). Las principales causas de muerte fueron la neumonía, la gripe y las enfermedades diarreicas. Por otra parte, en 2015 la mortalidad neonatal fue de 9.7 defunciones por 1 000 nacidos vivos; las causas principales fueron las complicaciones por nacimiento prematuro, encefalopatía por lesiones en el parto, neumonía, infecciones y enfermedades de transmisión sexual. La atención sanitaria especializada en el embarazo, parto y posparto previene complicaciones para la madre y el recién nacido, pudiendo detectarse los problemas en sus primeras fases y recibir el oportuno tratamiento.

Las carencias nutricionales son especialmente altas entre los niños. Una mejor nutrición favorece la salud infantil y materna, refuerza el sistema inmunitario, propicia un embarazo y un parto más seguros, reduce el riesgo de contraer enfermedades no transmisibles (como la diabetes y enfermedades cardiovasculares) y amplía la longevidad (OMS, 2017). La prevalencia general de las carencias nutricionales en Paraguay fue de 20.1 casos por 100 000 personas en 2016; entre los niños menores de 5 años ascendió a 37.8 casos por 100 000 personas, de ellos 33.5 debidos a anemia ferropénica y 4.2 a carencias de vitamina A. Las carencias nutricionales causaron un 3.1% de los fallecimientos totales de niños menores de 5 años en 2016, en la mayoría de los casos debido a malnutrición por carencias energéticas y proteínicas (Global Burden of Disease Collaborative Network, 2016).

Las enfermedades infecciosas afectan principalmente a personas en situación de vulnerabilidad social y económica, entre ellas los niños y la población indígena. La neumonía y las enfermedades diarreicas todavía son una de las causas más comunes de muerte en Paraguay. La neumonía fue la séptima causa de muerte en 2016, con un 3.8% de los fallecimientos totales en todas las edades, ascendiendo entre niños menores de 5 años al 7.4% de las defunciones totales. En 2016, la prevalencia de la tuberculosis fue de 21 casos por 100 000 personas, con una tasa de mortalidad de 3.8 fallecimientos por 100 000 personas. Las poblaciones más vulnerables a la tuberculosis son las comunidades indígenas, los presos y las personas infectadas con el VIH. Se estima que 17 564 personas estaban infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana en 2015; más de la mitad tenían entre 20 y 34 años.

Aunque el alcance de la inmunización se ha ampliado y la prevalencia de las enfermedades infecciosas es menor, Paraguay no ha logrado todavía la inmunización universal. Se realizó una fuerte inversión para reforzar el programa de vacunación entre 2009 y 2010, incrementando en un 56% el presupuesto del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) a lo largo de un período de dos años. Los nuevos fondos hicieron posible garantizar recursos operativos e introducir en el calendario de vacunación nacional nuevas vacunas de prevención del rotavirus, la varicela, gripe, hepatitis A, tosferina, infecciones neumocócicas y el virus del papiloma humano (entre otros). El país ha progresado en los últimos años en la erradicación de la malaria, el sarampión, el síndrome de la rubéola congénita y otras enfermedades transmisibles. La cobertura de la vacunación alcanzó en 2016 un 80% en el caso de la vacuna pentavalente (DPT-3) y un 91% en el caso de la vacuna del sarampión, la parotiditis y la rubéola. Sin embargo, en Paraguay la cobertura de la inmunización es, en comparación con el Cono Sur, 10 puntos porcentuales inferior en el caso de la vacuna BCG, 8 puntos porcentuales inferior en el caso de la vacuna del virus de la poliomielitis y 11 puntos porcentuales inferior en el caso de la vacuna DTP3 (OMS, 2017).

La carga de enfermedades no transmisibles está creciendo aceleradamente

La incidencia simultánea de enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales se agrava por la creciente presencia de enfermedades no transmisibles (ENT). La reciente transición epidemiológica de Paraguay ha ocasionado un aumento drástico de las enfermedades no transmisibles. Son la principal causa de muerte en el país y, sorprendentemente, han estado aumentado en las últimas décadas, pasando del 65.2% de los fallecimientos totales en 1996 al 77.5% en 2016. Las dolencias más habituales son las enfermedades cardiovasculares (31.1% del total de fallecimientos); neoplasias (tumores) (17.5% del total de fallecimientos); diabetes, enfermedades urogenitales, hematológicas y endocrinas (13% del total de fallecimientos), y trastornos neurológicos (5.6% del total de fallecimientos). De entre las 10 principales causas de muerte en 2016, siete estaban relacionadas con enfermedades no transmisibles (Gráfico 3.5). Para avanzar hacia los ODS, Paraguay debe intentar reducir en un tercio la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles en 2030, mediante la prevención y el tratamiento, así como a través de la promoción del bienestar y la salud mental.

La diabetes y las enfermedades renales crónicas tienen mayor mortalidad en Paraguay. La diabetes mellitus es la más común en este grupo de enfermedades, con una prevalencia de 5 011 casos por 100 000 personas y 38 muertes por 100 000 personas; en torno al 0.76% de los pacientes diabéticos de Paraguay muere por esta enfermedad. Si bien en la región de América Latina y el Caribe la prevalencia media de la diabetes es mayor (5 214.4 casos por 100 000 personas), las tasas de mortalidad son menores que las de Paraguay (31.4 muertes por 100 000 personas). Siendo así, un paciente de diabetes tiene más probabilidades de morir en Paraguay que en la media de los países de ALC. Del mismo modo, mientras que en Paraguay aproximadamente el 0.94% de los pacientes de enfermedades renales crónicas acaba falleciendo por esta causa, en la región de América Latina y el Caribe la tasa media de mortalidad es del 0.64% (Global Burden of Disease Collaborative Network, 2016).

Entre las principales causas de muerte prematura, la mitad corresponden a enfermedades no transmisibles. Las tasas de muerte prematura son más altas en Paraguay que en la mayoría de los países de referencia. Tras ajustar para las diferentes estructuras de edad, en Paraguay se pierden 1 038 años de vida (YLL) por diabetes por 100 000 personas, mientras que en los países de referencia se perdieron unos 410 años de vida, de media, por la misma causa (Cuadro 3.1). De forma similar, las tasas de mortalidad prematura por enfermedades cerebrovasculares y renales crónicas casi duplican la media de los países de referencia. En cuanto a las causas externas, las lesiones por accidentes de tráfico y la violencia interpersonal producen unas tasas de mortalidad prematura muy elevadas en comparación con otros países. Por último, entre las principales enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales, las causas más frecuentes de muerte prematura son en Paraguay la neumonía (infecciones de las vías respiratorias inferiores), complicaciones por nacimiento prematuro y defectos congénitos.

Cuadro 3.1. Comparación de las 10 principales causas de muerte prematura en el país en 2016
Tasas de mortalidad prematura normalizadas por edad (medida en años de vida perdidos o YLL por sus siglas en inglés) por 100 000 personas
	Cardiopatía isquémica	Enfermedades cerebrovasculares	Accidentes de tráfico	Diabetes mellitus	Enfermedad renal crónica	Violencia interpersonal	Infecciones de las vías respiratorias inferiores	Complicaciones por nacimiento prematuro	Defectos congénitos	Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
Paraguay	2 255	1 400	1 177	1 038	745	696	695	694	681	459
Media de los países de referencia	1 432	768	610	410	375	401	542	332	425	337
Argentina	1 802	786	646	362	374	300	936	503	541	251
Australia	905	351	289	159	118	62	129	109	194	286
Brasil	1 811	1 068	1 049	564	363	1 446	862	487	653	520
Canadá	1 084	335	336	193	117	79	174	203	255	258
Chile	938	699	497	250	290	213	311	303	511	252
Colombia	1 560	539	629	308	360	1 677	453	500	571	365
Costa Rica	1 186	353	620	149	463	372	228	416	619	362
Indonesia	3 299	2 556	742	1 118	479	89	784	837	505	463
Israel	858	348	309	338	292	108	223	94	212	347
México	1 604	547	742	1 272	1 313	791	559	442	666	380
Perú	944	459	581	298	411	163	1 427	356	473	259
Polonia	2 333	876	448	194	128	71	312	232	285	269
Portugal	856	741	378	231	163	61	351	77	167	351
Tailandia	1 050	919	1.195	441	524	324	872	171	229	429
Uruguay	1 243	941	691	270	231	259	503	248	486	257
Nota: Los años de vida perdida (YLL por sus siglas en inglés) son los años de vida perdidos por mortalidad prematura. La normalización por edad es una técnica estadística, utilizada para comparar poblaciones con estructuras de edad distintas, por la que las características de las poblaciones se transforman estadísticamente para ajustarse a las de una población de referencia.
Fuente: Global Burden of Disease Study (base de datos) (Global Burden of Disease Collaborative Network, 2016).

Los factores de riesgo van en aumento, en parte debido a los determinantes sociales de la salud

Las enfermedades no transmisibles están estrechamente vinculadas a factores de riesgo relacionados con el estilo de vida. La mayoría de estas enfermedades son prevenibles con carácter general mediante intervenciones en los factores de riesgo fundamentales relacionados con los estilos de vida y hábitos de las personas. Dichas intervenciones no sólo pueden reducir la morbilidad, sino también los altos costos socio-económicos para las personas y el sistema de salud. En 2011 el Ministerio de Salud llevó a cabo la Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades no Transmisibles. Se analizaron los principales factores de riesgo del país, como el consumo de tabaco y alcohol, hábitos de alimentación, actividad física, sobrepeso y obesidad, hipertensión arterial y altos niveles de colesterol y glucosa en sangre, entre otros.

Los riesgos metabólicos y de comportamiento se sitúan en primer lugar entre las causas de discapacidad y muerte en Paraguay. En particular, los riesgos asociados a un elevado nivel de glucosa en sangre en ayunas, la hipertensión arterial, un índice de masa corporal elevado, riesgos asociados a la dieta y carencias nutricionales están entre los 10 principales factores causantes de defunciones prematuras. La mayoría de muertes asociadas a estos riesgos podrían prevenirse animando a la población a adoptar mejores hábitos (Gráfico 3.6).

En Paraguay, los riesgos metabólicos y de comportamiento son los principales responsables de las enfermedades no transmisibles. Entre los riesgos metabólicos, los factores que más contribuyen son el alto nivel de glucosa en sangre en ayunas, la tensión sanguínea alta y un índice elevado de masa corporal. En 2016, estos factores de riesgo estuvieron relacionados con el 20.17%, el 17.16% y el 13.03% de las defunciones totales respectivamente. Del mismo modo, entre los riesgos asociados al comportamiento, los más nocivos son los relacionados con la dieta, las carencias nutricionales y el consumo de alcohol, drogas y tabaco. En 2014, más de la mitad de los hombres adultos (51.5%) y de las mujeres adultas (51.3%) tenían sobrepeso u obesidad, y un 24.6% de los adultos no hacía suficiente ejercicio físico en 2010. En contraste, en el mundo un 39% de los adultos de más de 18 años tenían sobrepeso y el 13% eran obesos en 2016 (OMS). Por otra parte, el 28.3% de los hombres adultos y el 7.9% de las mujeres adultas de Paraguay fumaban tabaco en 2015.

Los riesgos medioambientales y profesionales contribuyen significativamente a la prevalencia de las enfermedades no transmisibles. La contaminación atmosférica y los riesgos profesionales son algunos de los principales riesgos que contribuyen a una mayor incidencia de esas afecciones. La deforestación de Paraguay prosigue, con graves repercusiones para la regulación del clima (Da Ponte et al., 2017). La rápida expansión de los terrenos agrícolas y la deforestación ocasionaron la pérdida de aproximadamente un 90% de la superficie forestal original1 entre 1945 y 2007, en la zona este del país, donde se encuentra el bosque atlántico (Fleytas, 2007). En 2016, más de 3 000 muertes estuvieron relacionadas con la contaminación atmosférica, lo que representa alrededor del 8.47% del total de fallecimientos del país. Por otra parte, los paraguayos están muy expuestos al impacto de grandes catástrofes naturales y a las consecuencias de la degradación medioambiental. Las peores catástrofes naturales se han debido a inundaciones y sequías, sobre todo como consecuencia de El Niño, en algunas zonas del Chaco paraguayo.

El acceso universal a servicios de salud sexual y reproductiva tiene un efecto positivo transversal en la salud. Estos servicios incluyen la planificación, información y educación familiar, así como la integración de la salud reproductiva en los programas y estrategias nacionales. En torno al 15% de las mujeres que no desean quedar embarazadas no utilizan anticonceptivos. Asimismo, sólo el 68% de las mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años) utiliza métodos modernos para cubrir sus necesidades de planificación familiar. En 2016, unas 588 muertes estuvieron relacionadas con relaciones sexuales no seguras (Global Burden of Disease Collaborative Network, 2016).

La pobreza limita el acceso a servicios básicos como redes de saneamiento, recogida de basuras, servicios médicos y educación. En 2015, el 98% de las familias de Paraguay tenía acceso a agua potable, pero sólo el 12.3% lo tenía a red de alcantarillado. Además, un 42.8% de los hogares disponía de fosa séptica y pozo de drenaje; un 26.7%, de letrina con arrastre hidráulico y, un 18%, de otro sistema de letrina. En 2016, casi 200 muertes estuvieron relacionadas con agua insalubre, falta de saneamiento y de lavado de manos. Cerca del 52% de los hogares disponen de servicios de recogida de residuos, un 76% en zonas urbanas y 16.3% en zonas rurales, mientras que el 15% de los municipios urbanos cuenta con un vertedero autorizado (OPS, 2017).

Una primera manera fundamental de alcanzar una cobertura universal de salud sostenible es aumentar la inversión en promoción de la salud y prevención de enfermedades. La inversión en salud pública puede mejorar los resultados de salud con un costo relativamente bajo (OCDE, 2016d). En el ámbito de la atención primaria en salud, la promoción de la salud es decisiva para mejorar los resultados de la prevención y control de enfermedades crónicas y transmisibles, así como para alcanzar los objetivos de desarrollo sostenible relativos a la salud, en especial entre los grupos pobres y marginados (OMS, 2017). En Paraguay, las acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades las realizan principalmente los agentes comunitarios de las unidades de salud de la familia (USF). El país contaba con 801 unidades de este tipo en 2017, pero aún quedan considerables necesidades sin cubrir. Entre 2014 y 2016, sólo se incorporaron al sistema 46 nuevas USF (MSPBS, 2017a), cuando las estimaciones de las necesidades indican que se precisarían 1 400 USF (Ríos, 2014). Esto pone de manifiesto la necesidad de prestar más atención y asignar más recursos a reforzar la promoción de la salud y la prevención de enfermedades.

La prevención de los factores de riesgo estratégicos constituye una inversión difícil pero útil, siendo con frecuencia más eficiente en costos que tratar el deterioro de salud de las personas. Paraguay necesita invertir más en campañas y programas de salud que aborden con eficacia los factores de riesgo más perjudiciales. Para ello, el país debe reforzar la capacidad de sus mecanismos de promoción de la salud y prevención de enfermedades. Algunas acciones clave son disuadir del consumo de tabaco y sustancias nocivas (incluido el alcohol), fomentar la actividad física y una dieta más saludable, y mejorar el suministro de agua potable y la provisión de servicios de saneamiento. Existen, además, fuertes incentivos económicos para abordar los factores de riesgo asociados a enfermedades mentales, entornos nocivos y accidentes de tráfico (OCDE, 2016d).

Entre las medidas preventivas, un paquete de medidas fiscales y regulatorias, y la intervención en atención primaria, pueden reducir la incidencia total de las enfermedades asociadas al consumo nocivo de alcohol. Estas estrategias producirían unos ahorros anuales en gasto sanitario de entre 4 y 8 USD en PPA por persona (OCDE, 2015). Entre las políticas efectivas contra el consumo nocivo de alcohol cabe citar las leyes que establecen un precio mínimo, la fiscalidad, las restricciones publicitarias (en particular la regulación del etiquetado de bebidas alcohólicas), las leyes que prohíben conducir bajo la influencia de bebidas alcohólicas, las normas reguladoras del acceso al alcohol (edad mínima, regulación de puntos de venta), los tratamientos farmacológicos y psicosociales de la dependencia alcohólica, políticas educativas sobre los riesgos del consumo nocivo de alcohol, y las colaboraciones público-privadas para disuadir de las prácticas perjudiciales de consumo de alcohol.

Recuadro 3.1. Atención sanitaria preventiva: el caso de México

Entre los países de la OCDE, México está a la vanguardia en cuanto a promoción de la salud y actividades de salud pública. Su enorme gama de campañas de salud pública, restricciones publicitarias y etiquetado de alimentos, y cambios en los programas de nutrición escolar, carece de parangón y constituye un modelo para otros países de la OCDE. De hecho, México suele ponerse de ejemplo por su enfoque ambicioso e integral para abordar la diabetes, hipertensión arterial y otras enfermedades crónicas mediante políticas públicas y programas de salud pública. Todas las iniciativas han captado el interés internacional, entre ellas el Acuerdo Nacional por la Salud Alimentaria, el Consejo Nacional para las Enfermedades Crónicas, la Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes (incluida su campaña más conocida: Chécate, Mídete, Muévete), así como las reformas constitucionales que prohíben la alimentación no saludable en las escuelas, y otras normas y reglamentos, un etiquetado claro de los alimentos y, muy recientemente, restricciones a la publicidad de alimentos no saludables durante el horario normal infantil de televisión y cine.

Fuente: Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud: México (OCDE, 2016c).

Las lesiones externas producen tasas de mortalidad inusualmente altas

Las lesiones por accidentes de tráfico imponen al país una gran carga social y económica. Paraguay registra la segunda tasa más alta de muertes por accidentes de tráfico de América. Los accidentes de tráfico, que en 2005 eran la tercera causa de muerte prematura, pasaron a ser la segunda en 2016, con un incremento de 5.8 defunciones por 100 000 habitantes en ese período. En 2016 se produjeron en Paraguay 24.6 muertes por 100 000 habitantes a causa de lesiones en accidentes de tráfico, cuando en países de la región como Perú y Chile fueron 13 y 12.7 por 100 000 personas, respectivamente. Más de la mitad de las muertes por accidentes de tráfico se produjeron en accidentes de motocicleta (53.6%) y, en segundo lugar, de automóvil (24.2%), (MSPBS, 2018).

Aunque la incidencia de las lesiones por accidentes de tráfico se sitúa en el promedio de la región, Paraguay sufre una tasa de mortalidad más alta por esta causa. En concreto, la incidencia de las lesiones por accidentes de tráfico se situó en 2016 en 1 813 casos por 100 000 personas, produciendo 24.6 defunciones por 100 000 personas. En la región de América Latina y el Caribe, la incidencia fue similar, con 1 825 casos por 100 000 personas, pero las lesiones por accidentes de tráfico sólo ocasionaron 19.08 defunciones por 100 000 personas. De esto se infiere que, aunque la prevalencia de las lesiones por accidentes de tráfico es similar, las probabilidades de morir por esta causa son mayores en Paraguay que en un país medio de ALC.

La violencia interpersonal causa asimismo un gran número de víctimas. Es la novena causa de muerte en Paraguay. En 2016, la violencia interpersonal produjo 14.11 muertes por 100 000 personas en el país, cifra que supera en 8.63 muertes por 100 000 personas la media de los países vecinos, a saber, Argentina, Chile y Uruguay (5.48). La violencia de género, y en particular la violencia doméstica, continúan siendo un problema en el país. En 2014 la pareja de la víctima cometió un 4.12% de los homicidios dolosos de hombres, frente al 46.37% de los homicidios dolosos de mujeres (ONU Mujeres/Ministerio de la Mujer, 2016; Ministerio del Interior, 2015).

El sistema nacional de salud está segmentado y adolece de una débil capacidad rectora

La legislación paraguaya establece el derecho a la salud. La Constitución de Paraguay de 1992 consagra el derecho a la salud. Dispone que “nadie será privado de asistencia pública para prevenir o tratar enfermedades, pestes o plagas” (artículo 68) y prevé establecer un sistema nacional de salud (artículo 69). Esta norma constitucional surte efectos reales, solicitándose y obteniéndose con frecuencia resoluciones judiciales que obligan a las entidades prestadoras de servicios de salud a dispensar tratamiento. La Política Nacional de Salud (MSPBS, 2015) establece como objetivo “avanzar hacia el acceso universal a la salud y lograr la cobertura universal de la salud al mayor nivel posible para reducir las desigualdades en la salud y mejorar la calidad de vida de la población en el marco de un desarrollo humano sostenible”.

El sistema de salud consta del subsistema público, el subsistema de seguridad social y el subsistema privado. Los tres subsistemas están en gran medida integrados verticalmente, es decir, recaudan ingresos, mancomunan fondos y prestan servicios de forma independiente. El subsistema público está integrado por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS), los regímenes profesionales de las Fuerzas Armadas y la Policía, el Hospital de Clínicas (hospital universitario de la Universidad Nacional de Asunción, UNA) y los servicios de salud prestados por los gobiernos locales, si bien el MSPBS abarca un porcentaje de la población mucho mayor que las demás entidades. Cada uno de estos segmentos del subsistema público es independiente en gran medida de los demás. El sistema de seguridad social incluye el seguro de salud y las prestaciones del Instituto de Previsión Social (IPS). El IPS es una institución pública, pero su gobernanza, financiación y cobertura son diferentes de los del subsistema público, razón por la que se considera un subsistema independiente. El subsistema privado lo integran proveedores privados de salud, aseguradoras privadas y compañías privadas de medicina pre-pagada, la mayoría de las cuales prestan servicio en sus propios centros. Los diversos subsistemas cubren a distintos grupos de población, fundamentalmente sobre la base de su régimen laboral y capacidad de pago. El conjunto de servicios que ofrecen no es el mismo y cada segmento de población recibe diferentes prestaciones y niveles de calidad.

La prestación de servicios de salud ha mejorado en los últimos años, gracias al aumento del gasto público sanitario. Los gobiernos anteriores hicieron un gran esfuerzo por incrementar progresivamente el presupuesto público asignado a la sanidad, pasando los fondos destinados a los programas del gobierno (excluida la seguridad social) del 1% al 2.7% del PIB entre 2002 y 2015 (OMS, 2018a). Se han invertido recursos adicionales principalmente en recursos humanos, equipos e infraestructuras de hospitales. El plan básico de vacunación incorporó nuevas vacunas y se pusieron en marcha varios programas para mejorar la salud materna y neonatal, los resultados nutricionales y las terapias intensivas (Giménez Caballero, 2013).

Los recursos sanitarios no alcanzan para atender las necesidades de la población. Pese al incremento del gasto público en salud, la oferta de ciertos recursos sanitarios esenciales sigue siendo relativamente limitada, como por ejemplo las camas hospitalarias en el subsistema público. En 2002 el MSPBS tenía 0.8 camas de hospital por cada 1 000 personas; en 2015 la cifra no había mejorado (MSPBS, 2016). Actualmente, el subsistema público del país dispone de 5 569 camas de hospital en establecimientos del MSPBS, 822 en el hospital universitario de la UNA y 284 en los hospitales del ejército y la policía, mientras que el IPS y el subsistema privado suman 2 076 y 1 914 camas respectivamente. El total nacional equivale a 1.58 camas de hospital por 1 000 habitantes. Esta cifra es inferior a la media regional de dos camas de hospital por 1 000 habitantes (Casalí, Cetrángolo y Goldschmit, 2017).

Existen asimetrías significativas entre regiones en la gama de servicios de que se dispone para atender las necesidades de salud de la población. Si en Asunción había 2.1 camas de hospital por 1 000 personas en 2015, en regiones como Alto Paraná o Canindeyú la cifra era sólo 0.3 camas. Aproximadamente un 43.8% del total de camas de hospital del subsistema privado se halla en Asunción, un 13.58% en la región Central, un 12.9% en Alto Paraná y un 8.6% en Boquerón (Gráfico 3.8).

El sistema de salud está segmentado y descoordinado

El sistema de seguridad social proporciona seguro de salud a algo menos del 20% de la población.2 El Instituto de Previsión Social (IPS) es una entidad pública, aunque financieramente autónoma, que cubre a los trabajadores de la economía formal y a las personas a su cargo. El IPS se financia mediante las cotizaciones del trabajador y del empresario. Ofrece atención médica, así como servicios de recuperación y rehabilitación (Casalí, Cetrángolo y Goldschmit, 2017). Asimismo, suministra medicamentos y prótesis a sus beneficiarios y abona las prestaciones de seguridad social relacionadas con la salud (p. ej. por bajas laborales y accidentes). El IPS cubre también a la mayoría de sus cotizantes por los riesgos de vejez y discapacidad. Al responder a la principal encuesta nacional de hogares, un 18.46% de la población afirma recurrir al IPS como proveedor fundamental de servicios de salud (DGEEC, 2017). El IPS soporta cierta incertidumbre sobre la cobertura real que ofrece, ya que las personas a cargo no se afilian de forma sistemática sino que lo hacen únicamente al solicitar servicios. No obstante, en la práctica sólo un 13% de la población aproximadamente recurre a la atención médica prestada por el IPS3 (Gráfico 3.9).

El subsector privado ofrece seguro de salud a las familias más acomodadas, pero la clase media también recurre a los servicios privados. En el subsector privado existen compañías de seguros médicos y entidades prestadoras de servicios de salud que ofrecen principalmente servicios de recuperación y rehabilitación (Casalí, Cetrángolo y Goldschmit, 2017). El subsistema privado está integrado por entidades con ánimo de lucro y entidades sin ánimo de lucro. Entre estas últimas está la Cruz Roja, que recibe apoyo financiero del Ministerio de Salud, así como las cooperativas que gestionan hospitales en la región del Chaco y en el Departamento de San Pedro. Entre las entidades con ánimo de lucro cabe citar compañías de seguros médicos de prepago, clínicas, institutos y laboratorios privados que ofertan servicios de salud y profesionales independientes. Las entidades con ánimo de lucro comprenden más de 150 instituciones que prestan servicios de salud (centros médicos, sanatorios, hospitales) y más de 70 unidades de atención médica de compañías de medicina prepagada (Oficina Comercial de Chile en Paraguay – ProChile, 2017; Superintendencia de Salud, 2017). En torno al 6.1% de la población está protegida por un seguro de salud privado. En el subsector privado, los beneficiarios son fundamentalmente trabajadores del sector formal e informal que pagan un seguro de salud, en particular los empleados del Estado, que no pueden estar cubiertos por el IPS. En la práctica, aproximadamente el 15% de la población recurre a la atención médica privada. Aunque las personas con más recursos tienen más probabilidades de utilizar la atención médica privada, el subsistema privado cuenta con usuarios de todo tipo de niveles de ingresos (Gráfico 3.9).

El subsistema público es la mayor entidad prestadora de servicios de salud del país. El subsistema público se ocupa de dos segmentos diferentes de población. En primer lugar, los hospitales y unidades proveedoras de servicios del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social y de la Universidad Nacional de Asunción se ocupan de atender a la población en general, a las personas sin hogar, a ciertos trabajadores de la economía informal, a los desempleados y a las personas a su cargo. En segundo lugar, los hospitales de las Fuerzas de Seguridad del Estado (hospitales del ejército y la policía) atienden a los trabajadores del ejército y de la policía y a las personas a su cargo. En torno a un 74% de la población no está cubierta por ningún seguro de salud y, por tanto, depende por completo de los servicios prestados por el subsistema público. Las instituciones públicas de salud no sólo prestan servicios de recuperación y rehabilitación, sino que también realizan la mayor parte de las acciones encaminadas a la promoción y protección de la salud en el sistema sanitario (Casalí, Cetrángolo y Goldschmit, 2017). En la práctica, el 66.77% de la población recurre a la atención médica prestada por el subsistema público.

El subsistema público cubre también procedimientos y afecciones no cubiertos por otros subsistemas. En Paraguay todos los ciudadanos tienen derecho a atención médica. El subsistema público debe prestar servicios sin ningún tipo de discriminación y conforme a los principios de equidad, calidad, eficiencia y participación social. Esto significa que el subsistema público debe prestar servicio a cualquier persona, incluidas las que estén cubiertas principalmente por otros subsistemas. Por este motivo, el subsector público soporta gastos residuales adicionales, ya que ofrece procedimientos médicos no cubiertos por el seguro privado, generalmente relacionados con dolencias preexistentes y congénitas, enfermedades psiquiátricas, accidentes e infecciones de transmisión sexual, entre otras afecciones excluidas de cobertura (Gráfico 3.10). En la práctica, el subsistema público también presta asistencia a las personas aseguradas por el IPS (Gráfico 3.10). Estas dos instituciones han celebrado acuerdos a nivel local para prestar conjuntamente asistencia en ciertas localidades.

Una serie de reformas no lograron desencadenar una transformación sustancial del sistema de salud

La promulgación de la Ley 1032 de 1996 marcó un hito en la organización del sistema de salud de Paraguay. La Ley 1032 disponía que el sector sanitario se organizaría como un sistema nacional de salud y estableció la base jurídica para que una serie de instituciones rectoras garantizaran la prestación de los servicios de salud. Con arreglo a la Ley, los programas y estrategias de atención primaria de salud son la base para ampliar la cobertura. La Ley también prevé la descentralización como un principio fundamental y exige la implantación de un control de calidad total en todo el sistema.

Conforme a la ley, la gobernanza del sistema de salud recae en el Consejo Nacional de Salud. El Consejo Nacional de Salud es un organismo consultivo y de coordinación, con representantes de todo el sector, responsable de promover el sistema nacional de salud, elaborar programas de salud, participar en la formulación de políticas en el ámbito de la salud y supervisar la aplicación de la política sanitaria. Cuenta con la ayuda de un Comité Ejecutivo, más reducido, que tiene la responsabilidad de gestionar el sistema nacional de salud y su presupuesto. El Comité Ejecutivo cuenta con el apoyo de una Dirección Médica, responsable de la regulación de los servicios; un Fondo Nacional de Salud, encargado de desarrollar la política de financiación, y una Superintendencia de Salud que tiene a su cargo la acreditación, certificación y el control de calidad. La Ley 1032 también estableció las bases para crear consejos regionales y locales, tomando como modelo el consejo nacional, con objeto de asumir funciones sistémicas en el ámbito local.

Hasta la fecha, la puesta en práctica de la reforma ha sido parcial. El Consejo Nacional de Salud no ha celebrado sesiones ordinarias desde su creación. Los organismos técnicos y financieros de apoyo al Consejo Nacional no llegaron a crearse, ni tampoco se estableció en la práctica el Fondo Nacional de Salud (Giménez Caballero, 2013). La Ley por la que se crea el FONACIDE asigna un 10% de sus recursos al Fondo Nacional de Salud. Ahora bien, también redefine la finalidad del fondo y restringe mucho su ámbito respecto a la ley original, estableciendo un sistema de financiación de proyectos, mientras que la intención original fue crear un fondo de financiación central del sistema nacional de salud.4

La Ley 1032 y las ulteriores reformas han logrado una mayor descentralización del sistema de salud. En 2008 menos de un 10% de los municipios tenía consejos nacionales locales (Giménez Caballero, 2013). En virtud de una reforma de la Ley 1032, y de la legislación de gestión financiera realizada en 2006, se concedió a los consejos de salud regionales y locales la posibilidad de gestionar fondos para realizar sus funciones y se simplificaron los procedimientos de control financiero. Esta reforma, y la descentralización de una pequeña parte del presupuesto del Ministerio de Salud, que se distribuye a través de un “fondo de capital” entre las autoridades locales, incentivaron la creación de consejos de salud locales y regionales en la gran mayoría de los municipios y regiones. Según las autoridades del MSPBS, entre 260 municipios, a finales de 2017 existían 250 consejos de salud locales. Este proceso de descentralización ha abierto posibilidades a la participación social en el sistema de salud y a la coordinación en el ámbito local.

La aplicación plena de las reformas adoptadas a partir de 1996 requiere un amplio acuerdo sobre la visión de futuro del sector de salud en Paraguay. Aunque se ha avanzado en la creación de redes de salud integradas en determinados ámbitos, una serie de disposiciones clave de la reforma de 1996 y de reformas posteriores concitaron fuerte oposición. El hecho de que el sistema de salud paraguayo sea una combinación de modelos, con diferentes valores e intereses consolidados significativos, dificulta realizar una reforma sin un consenso nacional sobre la manera de avanzar. Más recientemente, el énfasis en la atención primaria de salud y la integración a nivel local han ganado apoyos y podrían servir de base para un diálogo nacional sobre el futuro del sector de la salud.

La rectoría y el control de calidad siguen presentando carencias

Es preciso reforzar el rol rector de la autoridad sanitaria de Paraguay. La función rectora le corresponde al Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. No obstante, en la práctica el ejercicio del rol rector es débil. La fragmentación del sistema de salud, con distintas modalidades de financiación, regulación, afiliación y prestación de servicios, hace especialmente difícil esa labor. Por ejemplo, el marco de supervisión del mercado de productos farmacéuticos está relativamente bien desarrollado (MSPBS/OPS/OMS, 2014). Las compras centralizadas permiten al MSPBS adquirir medicamentos por poco menos del doble que el precio internacional de referencia, pero los ciudadanos, pese a la existencia de controles de precios, pagan 13 veces ese precio (MSPBS/OPS/OMS, 2015). Otro ejemplo es el marco regulador de los precios de los servicios médicos en el sector privado y de medicina prepagada, que está desfasado y de facto ha quedado en manos de las asociaciones de profesionales médicos.

La organización y las funciones del MSPBS son muy amplias, lo que puede contribuir a diluir su liderazgo. La principal función del MSPBS es la de ejercer como entidad rectora de la política nacional de salud. Sin embargo, también desempeña funciones en materia de bienestar social y ambiente ciudadano. Dichas funciones emanan de una visión holística de la salud pública, pero en la práctica llevan a la MSPBS a asumir funciones que se solapan con las de otras instituciones o que podrían recaer en otros órganos de la Administración, permitiéndole así centrarse en la difícil tarea de gestionar un sistema fragmentado con un gran número de actores. Por ejemplo, es competencia del Ministerio poner en práctica el sistema nacional de servicios sociales para los segmentos más vulnerables de la población, un área en la que operan numerosas instituciones y en la que la rectoría y coordinación son también débiles (véase el Capítulo 2). El Ministerio supervisa asimismo el servicio de saneamiento ambiental (SENASA) y su presupuesto de inversión, relativamente abultado. En la práctica, si bien la organización del Ministerio (Decreto 21376 de 1998) incluye un vice ministro que supervisa las tareas de coordinación y administración, mientras que el ministro está encargado de la dirección política, la mayoría de las unidades administrativas (recursos humanos, administración y finanzas) dependen directamente del ministro, mientras que los elementos programáticos corresponden al vice ministro.

El marco y los órganos reguladores son relativamente débiles. La Superintendencia de Salud es responsable de verificar que las entidades que prestan servicios de salud están debidamente registradas y autorizadas por el MSPBS y que prestan los servicios de salud regulados por la legislación vigente. Además, está a cargo de poner en práctica una supervisión preventiva y sistemática para verificar las condiciones en las que las entidades sanitarias gestionan sus prestaciones, así como velar por el cumplimiento de la normativa. En la práctica, la Superintendencia de Salud dispone de escasos recursos económicos y humanos, y cuenta con poca autonomía para desempeñar su función. En consecuencia, la regulación de los proveedores de servicios privados o públicos es débil, lo que da lugar a asimetrías de calidad entre los proveedores y cláusulas arbitrarias de cobertura (Giménez Caballero, 2013). No existe ninguna normativa que especifique, por ejemplo, los niveles de cobertura estándar o mínimos de los planes privados o prepagados que se ofrecen a los empleados del Estado, lo que incrementa la variabilidad de las ofertas y dificulta los procesos de licitación.

La débil rectoría ha limitado el potencial del Paraguay en términos de acceso y calidad de la atención sanitaria. Con arreglo al Índice de Acceso y Calidad de la Sanidad, el sistema de salud paraguayo obtuvo una puntuación de 60.4 en una escala de 0 (mínimo) a 100 (máximo) en 2015. Sin embargo, teniendo en cuenta los recursos y el estado de desarrollo del país, Paraguay tiene, en este índice, un potencial inexplotado de 13.6 puntos para mejorar el acceso y la calidad de la atención sanitaria personal; es decir, que el objetivo del país debería ser 74 (Gráfico 3.11). Esta brecha se ha ampliado en las últimas décadas (de 8.7 en 1990 a 13.6 en 2015). En suma, Paraguay se sitúa en las posiciones inferiores comparado con los países de referencia. Otros estudios internacionales señalan también que la población no está satisfecha con la calidad de los servicios de salud. Menos de la mitad de los paraguayos (43%) expresaron satisfacción con el sistema de salud, ligeramente por debajo de lo que cabría esperar de un país con su nivel de desarrollo. Además, este índice de satisfacción apenas ha variado con respecto a su nivel hace diez años (48%; OCDE, 2018). Para abordar esta brecha creciente será decisivo valorar más la calidad de la asistencia en el marco institucional.

Una prolongada transición hacia una red integrada de salud basada en la Atención Primaria en Salud

Las redes integradas de prestación de servicios de salud buscan dar respuesta a los grandes retos que plantea la fragmentación de los servicios de salud de Paraguay. La fragmentación es una causa importante de resultados mediocres en los servicios y sistemas de salud, puesto que tiene múltiples consecuencias: acceso limitado a los servicios, prestación de servicios de baja calidad técnica, uso irracional e ineficiente de los recursos disponibles, aumentos innecesarios de los costos de producción y baja satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos (OPS, 2010). Asimismo, la fragmentación de los planes de financiación a menudo conduce a una financiación insuficiente que impide la prestación efectiva de los servicios de salud. A este respecto, el concepto de “redes integradas de prestación de servicios de salud” busca reconfigurar los sistemas de salud para garantizar la prestación de unos servicios de salud equitativos, completos, integrados y continuados a toda la población. Con este concepto se pretende promover, preservar o recuperar la salud de las personas y de la comunidad en su conjunto (OPS, 2010).

Aunque Paraguay ha emprendido reformas para pasar de una estructura piramidal a un modelo de red basado en la atención primaria en salud, este cambio aún no se ha materializado plenamente. Las reformas legales pasadas introdujeron nuevas normas a fin de transformar gradualmente el sistema en una red integrada de servicios de salud basada en la atención primaria. En un modelo de red, las relaciones verticales basadas en densidades tecnológicas o niveles de atención dan paso a redes policéntricas horizontales (Vilaça Mendes, 2011). Este ajuste implica que, pese a los diferentes niveles de atención sanitaria y complejidad tecnológica entre los actores del sistema de salud, cada uno desempeña una función esencial a efectos de prestar una atención sanitaria adecuada. Por consiguiente, en un modelo de red el volumen del presupuesto asignado no es necesariamente proporcional al grado de complejidad de los servicios ofrecidos por cada institución de atención sanitaria. Antes bien, la atención primaria en salud desempeña una función central en la red, al ser la puerta de entrada al sistema de salud y dar continuidad a la atención sanitaria (p. ej. coordinando organismos de servicios de salud que proporcionan un tratamiento más complejo). En la práctica, el nuevo marco legal nacional no ha logrado transformar efectivamente el sistema de salud.

La función de la atención primaria en salud es esencial para asegurar la continuidad de la atención en todo el sistema. En un modelo de redes, la función de las unidades de atención sanitaria es establecer relaciones y remitir a centros médicos especializados, de emergencias y hospitales, dependiendo de la complejidad del caso. En síntesis, los actores de la red de atención sanitaria de Paraguay son la atención sanitaria primaria (unidades de salud de la familia); la atención sanitaria especializada (centros de especialidades ambulatorios); la atención hospitalaria (hospitales básicos, generales y especializados); los servicios complementarios (asistencia farmacéutica, control médico, rehabilitación y apoyo diagnóstico); y el subsistema de regulación, comunicación y transporte médico (Sistema de Emergencias Médicas Extrahospitalarias, SEME) (Instituto Suramericano de Gobierno en Salud, 2012). El SEME se encarga de la respuesta de emergencia y de la derivación de pacientes a niveles superiores de asistencia médica. Permite en la práctica la interacción entre todos los actores de la red. Los centros de salud que ofrecen tratamientos de alta complejidad se concentran principalmente en Asunción y en el Departamento Central, mientras que se pretende que las unidades de atención primaria de salud se localicen por todo el territorio nacional y cubran a todos los paraguayos.

Paraguay se ha esforzado en reforzar la atención primaria en salud con la creación de las unidades de salud de familia. La atención primaria en salud en Paraguay se ofrece principalmente a través de las unidades de salud de la familia (USF) y mediante los centros de salud del IPS. Las USF se han diseñado como puerta de entrada al sistema de salud y se basan en un enfoque comunitario. Les compete prestar servicios de salud que traten y resuelvan la mayor parte de los problemas de salud en el territorio social que tienen asignado (que abarca entre 3 500 y 5 000 personas). De este modo, el sistema ofrece acceso gratuito a los servicios de salud a un porcentaje mayor de la población (Instituto Suramericano de Gobierno en Salud, 2012).

El desarrollo de las USF ha propiciado un aumento significativo del acceso a la salud y una mejor integración de la prestación de servicios de salud en el sector público. Inicialmente las USF se establecieron en las áreas más desatendidas. Esto dio lugar a un incremento sustancial del acceso a la salud. La creación de las USF también permitió un enfoque más integrado de la asistencia, en lugar de un enfoque vertical en el que distintos profesionales están a cargo de programas específicos (vacunación, salud reproductiva, enfermedades específicas, etc.). Según las evaluaciones del programa de USF, esta integración resulta más difícil cuando las USF son de mayor tamaño (Monroy Peralta et al., 2011).

El proceso de reorganizar el sistema de salud en torno a la atención primaria está todavía en curso y debe acelerarse. Entre 2008 y 2016, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social construyó alrededor de 800 nuevas USF en el marco de la estrategia de atención primaria en salud (MSPBS, 2017a). Las estimaciones indican que Paraguay necesita en torno a 1 400 unidades de salud de la familia (Ríos, 2014), lo que revela la significativa brecha que ha de superarse en los próximos años. En términos de recursos financieros, el porcentaje del presupuesto sanitario distribuido a las regiones para la atención primaria de salud ha permanecido estancado, pasando de un 26% del presupuesto total del MSPBS en 2006 a un 27% en 2014 (MH, 2018). No obstante, la estrategia de atención primaria en salud se basa en un sistema de red y, por tanto, la información presupuestaria por área puede infravalorar los recursos de que efectivamente dispone la atención primaria. Por ejemplo, una cantidad considerable de recursos que se canalizan vía programas, en lugar de por funciones, se destinan también a atención primaria. Aun así, la falta de liderazgo político y la inexistencia de herramientas y mecanismos institucionales que permitan una aplicación decidida de la reorganización del sistema de salud ha conducido al estancamiento de esta reforma.

La gestión ineficiente de la información limita la base de evidencia disponible y la continuidad de la atención

Un registro exhaustivo de las estadísticas vitales del país es esencial para identificar las necesidades de salud y formular políticas asertivas. Un registro civil y un sistema de estadísticas vitales con un funcionamiento correcto deben inscribir todos los nacimientos y defunciones, expedir certificados de nacimiento y defunción, y recopilar y difundir estadísticas vitales, incluyendo información sobre la causa de la muerte. Lo ideal sería que también se desglosara la información por sexos, edades, lugar de residencia, origen étnico y otras variables pertinentes. Esta información es un instrumento esencial para que los gobiernos respondan a las necesidades de atención sanitaria de la población.

Aunque en la última década se ha luchado contra las omisiones de registro, continúan siendo elevadas. El Ministerio de Salud creó en 1991 una base de datos con estadísticas vitales e información sobre prestación de servicios. El sistema de estadísticas vitales, el más desarrollado y que cubre todo el sistema de salud, ha seguido un proceso de modernización para lograr un sistema informatizado basado en Internet (Dullak et al., 2011). En particular, el Departamento de Bioestadística ha colaborado con el Registro Civil y la Dirección General de Estadística, Encuestas y Censos (DGEEC) con miras a reducir las omisiones de registros de fallecimientos y nacimientos, en el marco de una reestructuración de las estadísticas vitales (Mancuello y Cabral de Bejarano, 2011). Una iniciativa específicamente dirigida a identificar las muertes maternas ha contribuido también a disminuir las omisiones de registros de muertes maternas y nacidos vivos. En consecuencia, las omisiones de registros de nacimientos cayeron notablemente (del 44.2% al 23.1% entre 2001 y 2016). Asimismo, la omisión de registro de defunciones disminuyó significativamente en ese mismo período (Gráfico 3.12). No obstante, ambos indicadores ponen de manifiesto que en Paraguay aproximadamente una quinta parte de los nacimientos y fallecimientos no se documentan. En cambio, países como Argentina, Brasil y Chile inscriben en el registro un 99.5%, 95.9% y 99.4% de los nacimientos respectivamente (OMS, 2018).

La mayoría de los sistemas de información estadística en materia de salud son dispersos y están segmentados. En el Ministerio de Salud la información se recopila de forma separada por los distintos programas, originando duplicidades e incrementando la carga administrativa de los profesionales de la salud. Según funcionarios del Ministerio de Salud, los médicos de las USF dedican hasta una cuarta parte de sus horas de trabajo a rellenar formularios de información. Aunque existe un sistema de registro electrónico, la escasa conectividad hace que el acceso por Internet a las bases de datos resulte poco práctico y a menudo contraproducente. Aumentar la conectividad de los centros de salud adquiriendo servicios por Internet convocando un concurso público contribuiría a mitigar este problema. A corto plazo, los métodos que facilitan la entrega de información por medios físicos estarían más adaptados a las circunstancias actuales. En el sector privado, la Superintendencia de Salud recibe considerable información de las entidades privadas, pero carece de capacidad para producir estadísticas sobre la base de esa información.

Es preciso gestionar de manera eficiente la información de salud a fin de asegurar la continuidad en la atención sanitaria. Los registros médicos constituyen un instrumento esencial para la continuidad de la atención de los pacientes, ya que contienen información clave sobre su salud y tratamiento. Además, pueden utilizarse en la gestión y planificación de los servicios y centros de atención sanitaria, con fines de investigación médica y para elaborar estadísticas de salud. En Paraguay la información de los pacientes la gestiona de forma independiente cada entidad prestadora de servicios de salud, utilizando principalmente procedimientos no electrónicos. En el Ministerio de Salud, los registros no se comparten de forma sistemática entre la atención primaria y los demás niveles de asistencia. Estos mecanismos obstaculizan la transmisión de información sobre los pacientes de una institución a otra. Así se refleja principalmente en los cientos de remisiones realizadas desde las instituciones de atención primaria de salud a otras instituciones que ofrecen una atención sanitaria de mayor complejidad.

Recuadro 3.2. Haciendo balance de los datos empíricos: del uso de los datos a la mejora del sistema de salud

Se cuenta con un conjunto enorme y creciente de datos empíricos que acreditan la importancia de la recopilación, análisis, interrelación y comunicación de los resultados de las evaluaciones de datos de salud personal a efectos de supervisar y mejorar la calidad de la atención sanitaria, formular políticas de salud pública y evaluar y medir los resultados del sistema de salud. Muchos países se apoyan en la interrelación de los datos de salud personal para seguir vías de asistencia y comprender los resultados de la atención sanitaria prestada con vistas a evaluar la calidad y eficacia de los tratamientos médicos.

El estudio PERFECT de Finlandia hace seguimiento del contenido, la calidad y la eficacia en costos de los tratamientos médicos especializados, contribuyendo así a la vigilancia de los resultados del sistema de salud. La metodología desarrollada para PERFECT está ahora informando las actividades de supervisión en otros países de Europa.

Para evaluar la calidad de los servicios médicos, en Corea se hace un examen de la idoneidad clínica y la eficiencia en costos de la atención sanitaria, proporcionando información sobre la calidad e induciendo a los proveedores de servicios a introducir mejoras en respuesta a los datos empíricos. Se persigue detectar posibles usos insuficientes, excesivos o abusivos de las terapias y reducir las variaciones en las prácticas de atención sanitaria, a través de la presentación periódica de información sobre los indicadores de calidad.

En Suecia también se evalúa la calidad y eficiencia de las directrices de asistencia clínica. En las áreas de tratamiento que son objeto de las directrices nacionales, como el tratamiento cardiológico y de accidentes cerebrovasculares, tratamiento de determinados cánceres, tratamiento odontológico, diabetes y tratamiento de la salud mental, se establecen correlaciones entre los datos para elaborar indicadores que evalúen la eficacia de las terapias recomendadas. Contar con datos empíricos facilita la revisión de las directrices de asistencia.

Para supervisar y estudiar el gasto en salud y el uso de la atención sanitaria, Bélgica ha elaborado una muestra permanente de personas con seguro social a través de los datos de las facturas de reembolso de atención sanitaria a fin de crear historiales longitudinales de tratamientos médicos. Los resultados sirven de base a las decisiones relativas a las políticas de gestión de la atención sanitaria.

Fuente: Strengthening Health Information Infrastructure for Health Care Quality Governance: Good Practices, New Opportunities and Data Privacy Protection Challenges (OCDE, 2013).

La financiación para la salud ha aumentado, pero persisten retos importantes

En Paraguay los recursos financieros para el aseguramiento en salud y la prestación de servicios de salud proceden de múltiples fuentes. Los flujos financieros reflejan en buena medida la fragmentación del sistema de prestación de servicios de salud. Los ingresos para atender a los distintos grupos de población se recaudan por distintos cauces, incluida la financiación pública, las cotizaciones de seguridad social, los planes de salud de prepago y los gastos de bolsillo pagados por los usuarios. Los fondos se mantienen de forma separada, siendo escasas o nulas las posibilidades de mancomunación del riesgo y de subsidiación cruzada entre los distintos segmentos. Pese a los persistentes esfuerzos por incrementar el gasto público en salud, la financiación sigue siendo insuficiente y poco equitativa. Además, dado que el gasto de bolsillo representa una fuente primaria de financiación, una parte significativa de la población paraguaya está expuesta al riesgo de incurrir en unos gastos catastróficos en salud.

Pese a un aumento sustancial de la financiación pública, los desafíos para financiar la salud siguen siendo considerables

El gasto sanitario de Paraguay es relativamente alto como porcentaje del PIB. El gasto sanitario total de Paraguay representó el 7.8% del PIB en 2015 (OMS, 2018a). Esta cifra, siendo inferior a la media de la OCDE, que es del 8.9% del PIB, es con todo considerablemente superior al gasto sanitario de otros países de América Latina más desarrollados. En 2015, el gasto sanitario per cápita fue de 724 USD en paridad de poder adquisitivo (PPA). Si bien esta cifra es muy inferior a la media de la OCDE de 3 851 USD en PPA, supera el gasto de países más ricos como Perú o Tailandia (Gráfico 3.13).

El gasto sanitario se ha incrementado considerablemente en los últimos 15 años, impulsado por el aumento del gasto público en salud. El gasto en programas de salud del gobierno creció de un 1% a un 2.7% entre 2002 y 2015 (OMS, 2018a). Este período coincide con el reforzamiento de la atención primaria en el MSPBS y con la supresión del copago y de las tasas de usuario en la prestación de servicios del MSPBS. A pesar de ello, la tasa de crecimiento de los gastos de bolsillo es equiparable a la del PIB (Gráfico 3.14).

Los esquemas de medicina prepagada son de un volumen considerable en Paraguay, debido en parte a que los funcionarios públicos recurren a servicios de salud privados. En efecto, conforme a su reglamento interno, el IPS no puede cubrir a funcionarios públicos.5 En su lugar, el presupuesto asigna un subsidio de 300 000 PYG (44.19 EUR) mensuales por cada funcionario público y empleado del Estado para financiar un plan privado de prepago (República de Paraguay, 2018). Los organismos públicos pueden, en cambio, mancomunar esos fondos y ofrecerles un plan previamente convenido, seleccionado mediante licitación pública. Este sistema fomenta la demanda de seguros privados y de medicina prepagada, en un mercado de un tamaño considerable. Considerando únicamente los empleados públicos de la Administración Central y excluyendo a aquellos cuyos regímenes especiales permiten la cobertura por el IPS, la demanda potencial de las instituciones públicas y sus trabajadores ascendería a 450 000 millones de PYG, es decir unos 67 millones de EUR al año.6 A la luz de la información en materia de licitaciones, el Ministerio de Hacienda estima que el valor de los contratos de seguro para funcionarios públicos y empleados del Estado supera ligeramente los 400 000 millones de PYG para la Administración Central y otros 70 000 millones de PYG para otras entidades, a lo que cabe sumar otros 126 000 millones de PYG en pagos de subsidios individuales7.

La evolución del gasto público en salud no será sostenible sin un cambio significativo en la composición del gasto. El gasto sanitario corriente en porcentaje del PIB se incrementó en 2.8 puntos porcentuales entre 2002 y 2015, impulsado por el aumento de los planes financiados por el gobierno (en gran medida, la prestación de servicios de salud por el MSPBS) cuyos gastos crecieron en 1.5 puntos porcentuales del PIB. En el mismo período, los ingresos fiscales –excluidas las cotizaciones a la seguridad social– pasaron, en porcentaje del PIB, del 10.8% al 13.2% (OCDE/CIAT/BID/CEPAL, 2018). Por consiguiente, si el aumento del gasto sanitario continuase por la misma senda, supondría un incremento sustancial del gasto público y del porcentaje de gasto público destinado a la sanidad.

Los ingresos de las plantas hidroeléctricas binacionales asignados a salud contribuyen a financiar el gasto público sanitario. El Fondo Nacional de Inversión Pública y Desarrollo (FONACIDE) destina el 10% de los ingresos generados por la presa de Itaipú a un Fondo Nacional de Salud. En la práctica, estos fondos los gestiona en su totalidad el Ministerio de Salud, el cual también recibe directamente fondos del FONACIDE que financian los gastos de salud y de saneamiento. Los recursos inyectados a través de FONACIDE constituyen una fracción relativamente pequeña del presupuesto del Ministerio de Salud: un 7.2% en 2016, frente a sólo el 2.4% en 2015 (MH, 2018). Además, está destinado a una serie limitada de objetivos. Sin embargo, entre éstos se incluyen la compra de medicamentos y el refuerzo de instalaciones. En la práctica, los fondos de FONACIDE suponen un porcentaje significativo del importe destinado a gastos de capital por el Ministerio de Salud (el 56% en 2016).

Diversificar las fuentes de financiación sanitaria contribuiría a asegurar la sostenibilidad. La diversificación de las fuentes de financiación cobra importancia, sobre todo, cuando es probable que las fuentes existentes disminuyan, como de hecho sucede en las sociedades en proceso de envejecimiento (OCDE, 2016d). Ahora bien, hacerlo es también relevante en el caso de Paraguay, en donde la tasa de crecimiento de las actuales fuentes de financiación probablemente sea limitada. Una vía de aumentar la financiación prepagada de la salud consiste en ampliar la cobertura de la seguridad social a través de un proceso de formalización de la economía y creando vías para que los trabajadores autónomos se incorporen al IPS. Sin embargo, dado que normalmente el proceso de formalización laboral avanza con lentitud, debe contemplarse también la obtención de fondos de los impuestos generales para la financiación sanitaria. En el caso de Paraguay, las posibilidades que pueden tomarse en consideración son un aumento de los impuestos que gravan los productos que generan riesgos o costos para la salud pública, en particular el tabaco y el alcohol, y destinar parte de su recaudación a la financiación sanitaria. En efecto, en Paraguay los impuestos del tabaco son bajos en comparación con los de la región, oscilando entre un 18% y 22% del precio final (Giménez Caballero, 2013). En todos los países de la OCDE (excepto Estados Unidos), la carga fiscal de los productos del tabaco es superior al 50% del precio minorista y, en 10 de esos países, rebasa el 80% (OCDE, 2016a). Una reforma reciente ha incrementado la carga fiscal del tabaco, si bien a un nivel muy inferior al existente en los países de la OCDE. La tributación de las bebidas alcohólicas es también relativamente baja en Paraguay. Están sujetas a un impuesto especial de entre el 8% y 10%. En este caso, podría estudiarse una mayor tributación, que podría ser en función del contenido de alcohol, y tomando en consideración las prácticas tributarias de los socios comerciales, especialmente los países de Mercosur.

El financiamiento de la salud depende en gran medida del gasto de bolsillo

La financiación del gasto sanitario en Paraguay procede en gran medida de fuentes privadas. Entre ellas, el gasto sanitario depende en gran medida del gasto de bolsillo. Según los datos de la OMS, el gasto de bolsillo en salud representó el 2.9% del PIB en 2015, lo que supone un 36% del gasto total en salud. Los planes contributivos obligatorios representan el 19% de la financiación sanitaria total. En Paraguay, el grueso de la financiación sanitaria contributiva corresponde al IPS, que depende casi exclusivamente de las cotizaciones de empleados y empresarios a la seguridad social.8 En concreto, un 9% de los salarios declarados se destinan al Fondo de Salud, que cubre los gastos sanitarios, los subsidios de maternidad y los de enfermedad (Gráfico 3.15).

La gran proporción de gasto de bolsillo inclina aún más el sistema de salud hacia las personas más acomodadas. En Paraguay, el decil más pobre de la población paga aproximadamente un 7% del gasto de bolsillo total del sistema, mientras que el quintil más rico paga un 15% del gasto de bolsillo total (Gráfico 3.16 Panel A). Aunque la mayor parte del gasto de bolsillo lo pagan personas no cubiertas por el seguro de salud (60.8% del gasto total directo), una parte significativa la pagan personas aseguradas por el IPS (21.1%) y por quienes tienen seguro privado (17.2%) (Gráfico 3.16 Panel B). A este respecto, el Plan Nacional de Desarrollo Paraguay 2030 establece la reducción del gasto de bolsillo en salud como estrategia para luchar contra la exclusión social y la pobreza, integrando los subsectores público y privado con miras a avanzar hacia la cobertura universal de salud (República de Paraguay, 2014).

La incapacidad del sistema contributivo de seguridad social para recaudar fondos que destinar a servicios de salud refleja la estructura del empleo en Paraguay. Un 64% de los trabajadores paraguayos tienen un empleo informal. Una estructura laboral con un alto grado de informalidad propicia que un elevado porcentaje de la población quede excluida de facto del sistema de salud contributivo. El IPS ofrece un régimen de seguro voluntario para los trabajadores autónomos y un régimen especial para los empleados domésticos. El primero de estos regímenes apenas ha generado demanda, cubriendo a 504 personas al final de 2016. El segundo cubría, a la misma fecha, a 19 161 empleados domésticos, es decir en torno al 7% de los que existen en el país. Se estima que la evasión de cotizaciones de seguridad social alcanza un 70% (Giménez Caballero, 2013). El IPS estima que cubre un 38.6% de la población objetivo. Al respecto, promover la formalización y combatir la evasión puede aportar importantes flujos de financiación al sistema.

Paraguay ha de estudiar formas de canalizar el gasto de bolsillo hacia regímenes de prepago obligatorios. Esta cuestión es crítica para la sostenibilidad de la financiación sanitaria y para avanzar hacia una cobertura universal de salud de forma más equitativa y eficiente. En los países de la OCDE, esto se consigue mediante fondos prepagados mancomunados, con una financiación pública significativa: 6.5% del PIB de media (OCDE, 2016d). En efecto, el alto nivel de gasto de bolsillo implica una protección financiera limitada y no equitativa (consúltese la próxima sección). Entraña asimismo una financiación no equilibrada y limitaciones en cuanto al grado en que pueden planificarse por anticipado los grandes gastos. La afiliación voluntaria conduce a una autoselección y, como pone de manifiesto el caso de Paraguay, resulta a la larga ineficaz. La obligatoriedad de la afiliación es un paso crítico, pero debe ir acompañada del diseño de un sistema en virtud del cual el erario público sufrague las cotizaciones de quienes no pueden pagarlas y prevea mecanismos para exigir el pago de las cotizaciones a las personas con capacidad contributiva.

La fragmentación de los fondos y del riesgo propicia ineficiencia e inequidad en el sistema

Los flujos financieros reflejan la fragmentación del sistema de salud. Las funciones de recaudación, mancomunación y compras son en gran medida independientes entre los subsistemas de salud público, de la seguridad social y privado. El subsistema público se financia con el presupuesto general (incluyendo las transferencias finalistas de ingresos no tributarios generados por las presas binacionales) y las tasas de usuarios. Se estima que sus fuentes de financiación procedentes de fondos públicos internos (planes del gobierno) representan aproximadamente el 34.3% de la financiación sanitaria total. El Instituto de Previsión Social (IPS) está financiado íntegramente por las cotizaciones de seguridad social, principalmente aportadas por los trabajadores formales. Se estiman en un 19.3% de la financiación sanitaria total. El subsector privado se financia con las contribuciones voluntarias y los copagos a las compañías aseguradoras, así como mediante el pago realizado directamente por los usuarios por servicios específicos. Esto incluye los planes de medicina prepagada para empleados del Estado, ya sea que hayan sido adquiridos directamente por los empleados o bien adquiridos por licitación pública y proporcionados a todo el personal de una institución estatal. Se estima que, en Paraguay, los pagos sanitarios voluntarios representan el 9.9% del total de las fuentes de financiación sanitaria. Por último, se estima que, en todos los subsistemas, el gasto de bolsillo ronda el 36.5% de las fuentes de financiación sanitaria total de Paraguay (Cuadro 3.2).

La fragmentación de los flujos financieros genera desigualdades en la financiación de las necesidades de salud. El subsistema del seguro de salud privado, que cubre al 6.9% de la población mediante planes de medicina prepagada, obtiene el 15.5% de los ingresos de prepagados del sistema. La seguridad social cubre al 19.7% de la población, pero recauda un 30% de los ingresos de prepago. Por último, el subsistema público, que cubre al personal asegurado por planes profesionales (policía y ejército en particular) y a los que carecen de otras coberturas, ampara al 74% restante de la población, pero sólo obtiene un 54% de los ingresos prepagados totales del sistema (Cuadro 3.2). Los gastos de bolsillo que realizan los grupos cubiertos por los distintos segmentos del sistema de salud no equilibran las cuentas. En la Cuadro 3.2, los gastos de bolsillo se calculan en porcentaje de la financiación total para cada grupo por cobertura de salud. En la práctica, los gastos de bolsillo se destinan en gran medida al sistema privado, habida cuenta de la supresión de las tasas de usuario en los centros del Ministerio de Salud.

Los fondos y grupos de riesgo están también segmentados al interior de los subsistemas. En el subsistema público, el presupuesto del Ministerio de Salud está centralizado, transfiriéndose una pequeña fracción a los consejos de salud municipales y de departamento. Adviértase que estos flujos de financiación están separados de los presupuestos independientes de los sistemas militar y de la policía, así como del hospital universitario de la Universidad de Asunción (Hospital de Clínicas). El IPS mancomuna los fondos de sus beneficiarios (miembros cotizantes, personas a cargo de éstos y jubilados). El sistema privado está dominado por unos pocos operadores propietarios de sus centros de salud, que mancomunan los fondos prepagados entre la base de clientes de cada empresa.

La segmentación de la financiación genera desigualdades en la capacidad instalada para gestionar la provisión de servicios de salud. Según datos disponibles correspondientes a 2015, la tasa de ocupación de camas de hospital en el subsistema público fue del 66% en los hospitales de especialidades y del 45% en otros centros. Los mayores centros del Ministerio de Salud y del IPS (el Hospital Nacional y el Hospital Central) tenían tasas de ocupación del 88% y 85% respectivamente. En la práctica, esto significa que ciertos servicios están operando a plena capacidad. Por ejemplo, en 2014 los servicios de medicina interna general, de neonatología y de urología estuvieron al tope de su capacidad en el Hospital Central del IPS (DGEEC, 2015). En cambio, la tasa de ocupación en el Hospital Militar fue del 26% y, en el Hospital de Policía, del 46%. Este desequilibrio es también visible en las unidades de terapia intensiva: a final de 2016 los centros privados tenían 241 camas y el Ministerio de Salud 307 camas, aun cuando este último presta servicio a una población unas 10 veces mayor (MSPBS, 2017b).

El desequilibrio en la financiación afianza también la desigualdad territorial en la prestación de los servicios de salud. Todos los componentes del sistema de salud concentran un porcentaje importante de sus instalaciones en Asunción y el Departamento Central circundante, y en Ciudad del Este, la segunda ciudad más poblada del país. En el caso del IPS y el subsistema privado esta concentración supera incluso a la del Ministerio de Salud.

Cuadro 3.2. Fuentes de financiación sanitaria, 2015
Millones de PYG (porcentaje de la financiación sanitaria total entre paréntesis)
	Segmento de población		Ingresos prepagados		Gasto de bolsillo
Subsistema público	Personas sin seguro de salud	72.6%	Planes de financiación del gobierno (fondos públicos)	3 812 610 (34.3%)	2 465 854 (22.2 %)
Subsistema público	Beneficiarios del servicio de salud de ejército y policía	1.4%	Planes de financiación del gobierno (fondos públicos)	3 812 610 (34.3%)	33 809 (0.3%)
Subsistema de seguridad social	Personas aseguradas por el plan médico de la seguridad social	19.7%	Planes obligatorios de seguros de salud contributivos	2 143 121 (19.3%)	856 143 (7.7%)
Subsistema privado	Personas aseguradas por seguro de salud privado	6.3%	Planes voluntarios de atención sanitaria de pago	1 097 122 (9.9%)	697 286 (6.3%)
		100%		7 052 853 (63.5%)	4 051 509 (36.5%)
Financiación sanitaria total				11 104 362 (100%)
Nota: Los gastos de bolsillo que figuran en la columna derecha corresponden a pagos realizados a proveedores de servicios de salud por el segmento de población que se indica en la columna de la izquierda (la mayoría de estos pagos se abonan a proveedores de servicios de salud privados). Las distribuciones de población y el gasto de bolsillo agregado se han calculado sobre la base del principal proveedor de servicios de salud individualmente declarado en 2014 (DGEEC, 2017).
Fuente: Base de datos mundial de gasto sanitario (OMS, 2018a) y Encuesta Permanente de Hogares de Paraguay de 2014 (DGEEC, 2017).

La mancomunación de riesgos garantiza la equidad y protege a las personas de los riesgos financieros inherentes a sus necesidades de atención sanitaria. La mancomunación de riesgos permite financiar gastos en salud de alto costo pero poco frecuentes, y distribuir entre las personas los costos de incidentes de alta frecuencia y bajo costo. Agrupar riesgos cumple, por lo tanto, dos funciones fundamentales: distribuir la carga financiera entre personas de alto y bajo riesgo, así como entre aquellas con altos y bajos ingresos (Gottret y Schieber, 2006). En Paraguay no existen subsidios cruzados entre subsistemas y grupos de riesgo fondos mancomunados, ya que los ingresos para la atención sanitaria de los distintos grupos de la población se mantienen en fondos separados. En la práctica, los niveles de ingresos determinan en gran medida la cobertura por un sistema u otro, de forma que los más acomodados optan por seguros privados de medicina prepagada, el IPS cubre a algunos de ellos y a una fracción de la clase media, y los demás quedan bajo la cobertura residual del Ministerio de Salud.

Transferir el seguro de salud de los funcionarios públicos y empleados del Estado al IPS contribuiría a consolidar el servicio y la financiación. En la actualidad el IPS sólo puede cubrir a los funcionarios públicos con regímenes especiales, a saber, profesores del Ministerio de Educación y Ciencias y personal de la Oficina del Ministerio Público. Debería analizarse la capacidad del IPS de prestar servicio a una fracción de la población considerablemente mayor. A estos efectos, la transición podría ser gradual y acompañada, por supuesto, de las correspondientes transferencias de contribuciones.

A largo plazo, Paraguay debe estudiar las posibilidades de fusionar grupos de riesgo y fondos mancomunados o crear un sistema que permita transferencias entre ellos. El sistema actual reúne características de varios modelos. Los modelos de financiación sanitaria pueden clasificarse, en líneas generales, en servicios nacionales de salud, seguro social y seguro privado (Gottret y Schieber, 2006). En la práctica, cada uno de los tres subsistemas principales de Paraguay adopta uno de estos modelos. Los países que han avanzado con éxito hacia la cobertura universal de salud han utilizado uno de estos modelos como base de la reforma, como muestran los ejemplos de Colombia, Costa Rica, Corea o Tailandia.

A corto plazo, Paraguay puede establecer mecanismos de financiación para cubrir contingencias clave. Ciertas contingencias no están suficientemente cubiertas por los seguros existentes y podrían beneficiarse de un sistema de mancomunación que permitiese separar las funciones de agrupación de fondos de las funciones de compras. La cobertura de los tratamientos de alta complejidad, por ejemplo, sólo se da en parte de los planes privados de medicina prepagada. Por otra parte, el seguro privado de medicina prepagada normalmente no cubre las afecciones preexistentes y en algunos casos no ofrece un tratamiento permanente para las enfermedades crónicas (p. ej. diálisis). En 2016, el IPS estableció un sistema que excluye a nuevos afiliados con dolencias preexistentes para intentar poner freno a la afiliación de pacientes con enfermedades costosas amparándose en contratos de trabajo ficticios. La cobertura del tratamiento y rehabilitación de las víctimas de accidentes de tráfico podría también financiarse con un fondo mancomunado. En ambos casos, las contribuciones a ese fondo procederían del presupuesto general (para cubrir a quienes no pueden pagar) y de las canalizadas a través del seguro (para los cubiertos por el IPS o seguro privado).

Se creó formalmente un fondo para la atención sanitaria de alta complejidad, pero nunca se puso en marcha. El Fondo Nacional de Recursos Solidarios para la Salud (FONARESS) fue creado por la Ley 4392 de 2011, constituyendo un fondo para financiar los tratamientos de dolencias de alta complejidad (insuficiencia renal, trasplantes, enfermedades cardíacas y cáncer) para quienes no tengan «la cobertura necesaria proveniente de un seguro de naturaleza privada, pública o mixta». El fondo se financiaría mediante transferencias de las empresas que gestionan las presas binacionales (Yacyretá e Itaipú), una contribución anual con cargo al presupuesto general, un porcentaje de los impuestos que gravan las bebidas alcohólicas y los productos del tabaco, así como un porcentaje de los premios de lotería no reclamados. El reglamento del fondo creó una serie de organismos para supervisar su implementación, en concreto un Comité Ejecutivo, pero el fondo nunca llegó a operar.

La implementación del FONARESS con fuentes de ingresos diversificados podría crear un fondo mancomunado para tratamientos de alta complejidad. El texto actual de la ley está abierto a interpretaciones en lo que respecta a los beneficiarios de la financiación; los recursos del fondo proceden en su totalidad del erario público. En la práctica, aseguradoras privadas e IPS podrían actuar como entidades recaudadoras y realizar aportaciones al fondo, al tiempo que ajustarían sus provisiones financieras habida cuenta de la cobertura por FONARESS de ciertas afecciones. Ahora bien, esto exigiría una reforma legislativa.

Por último, para conseguir una financiación sanitaria adecuada, Paraguay habrá de establecer mecanismos de financiación con una cobertura de servicio más amplia, lo que podría lograrse reformando el FONARESS si llega a implementarse. El FONARESS podría reformarse o sustituirse por un fondo que también cubriera la atención primaria y secundaria, con miras a lograr financiar un paquete de prestaciones completo y bien definido. Con su mandato actual, la aplicación del FONARESS plantea el riesgo de mantener e incluso afianzar la segmentación de grupos de riesgo, ya que FONARESS no permite mancomunar los riesgos más comunes. En efecto, el análisis de los gastos sanitarios que se realiza en la próxima sección muestra que la hospitalización y los tratamientos de alta complejidad no son la causa principal de las dificultades económicas relacionadas con la salud.

Las compras deben separarse de la prestación de servicios para posibilitar una mayor eficiencia

La prestación de servicios se atiene en general a las líneas de financiación con unas pocas excepciones. La mayoría de los servicios de salud se prestan en el marco de los diversos segmentos del sistema de salud. El Ministerio de Salud y el hospital universitario de la UNA cuentan con financiación pública y prestan servicio en sus propios centros. Igualmente, el IPS lo hace fundamentalmente en sus propias unidades de atención sanitaria. Todos los grandes operadores del mercado de seguros de salud privados prestan servicios en sus propios centros o por medio de médicos adscritos a sus redes. Esta situación contrasta con aquellos sistemas de salud en los que las instituciones que recaudan ingresos o agrupan fondos compran servicios de salud para sus beneficiarios, posiblemente a sus propias unidades de salud, pero también a otros proveedores privados o públicos del sistema de salud.

Los acuerdos interinstitucionales entre el IPS y el Ministerio de Salud para la adquisición recíproca de servicios contribuyen a disminuir la fragmentación. Uno de estos acuerdos versa sobre el intercambio de medicamentos y suministros médicos: cada institución proporciona medicamentos o suministros a la otra según sus necesidades y el saldo se compensa periódicamente. Los intercambios son relativamente pequeños: según una auditoría de la Contraloría General, en 2010 ascendieron aproximadamente al 0.1% del presupuesto del IPS para suministros médicos (Contraloría General de la República, 2010). El IPS y el Ministerio de Salud también han celebrado acuerdos relativos a la prestación de servicios en zonas geográficas específicas. El IPS enumera 39 acuerdos de este tipo, la mayoría de los cuales se refieren a la atención primaria y, dos de ellos, a la atención hospitalaria (IPS, 2016). Uno de estos casos es el municipio de Ayolas, en el departamento de Misiones. Los servicios se prestan en un centro común (propiedad del IPS). En la práctica se asigna personal de las dos instituciones al centro y el director es contratado por ambas instituciones. Cada institución mantiene sus existencias de medicamentos separadas y suministra los fármacos de manera independiente.

El IPS y el Ministerio de Salud adquieren servicios del sector privado. El IPS subcontrata la asistencia al sector privado en determinadas áreas, en particular el Chaco y el Departamento de Caaguazú. El IPS y el Ministerio de Salud también se sirven de proveedores privados para determinados servicios, como diálisis, diagnóstico médico por imagen y derivación de pacientes para atención de urgencia o cuidados intensivos cuando no hay camas disponibles en el área de que se trate.

Las diferencias en los modelos de costos dificultan una mayor integración en el punto de atención. Ante la falta de un cuadro claro de costos a efectos de realizar la compensación entre instituciones, los acuerdos institucionales fijan la compensación ad hoc, por ejemplo fijando el valor de compensación al precio establecido antes de la supresión de los copagos en el Ministerio de Salud (véase, p. ej. MSPBS/IPS [2013]). En la práctica estos cuadros de costos probablemente están desactualizados, puesto que las tasas de usuario se eliminaron en 2008, lo que disuadiría la cooperación entre los actores. En el sector privado, los costos de los servicios están sujetos a un mínimo por acto que fija la ley, que compete al Ministerio de Salud actualizar. La ley establece los mínimos en “unidades médicas”, pero el precio de la unidad no se actualiza desde 1974 (República de Paraguay, 1974). En la práctica, por tanto, las tasas las establecen asociaciones médicas especializadas, compitiendo los proveedores sanitarios privados en calidad de la gestión y diversificación de los servicios ofrecidos.

En el sector público, las diferencias en el paquete de prestaciones también limitan la integración en el lugar de atención. Por ejemplo, dado que IPS y Ministerio de Salud utilizan listas diferentes de medicamentos esenciales de dispensación gratuita, los inventarios que gestionan son distintos, aun cuando la prestación del servicio esté unificada en virtud de acuerdos interinstitucionales. Integrar el servicio exigiría unificar los paquetes de prestaciones, posiblemente estableciendo un paquete básico común que pudiera ampliarse con el tiempo o para ciertas categorías.

Los acuerdos institucionales entre el IPS y el MSPBS han de revisarse y debe establecerse un marco general. Además de las diferencias en los modelos de gestión de costos, los acuerdos interinstitucionales presentan problemas prácticos relacionados con las divergencias entre el cuadro de prestaciones y la gestión de los recursos. Por ello, estos acuerdos tienen un bajo nivel de aplicación, en particular en lo que respecta a los flujos financieros compensatorios. Dado que la lista de medicamentos cubiertos por el IPS y el MSPBS no es idéntica y las compras se efectúan a través de canales separados, normalmente tienen dos farmacias distintas incluso en centros compartidos. La gestión de recursos humanos constituye también un problema. El personal médico de Paraguay tiene con frecuencia varios empleadores, habiéndose acreditado en algunos casos que personal de centros compartidos era retribuido por ambas instituciones, lo que suscita cuestiones de equidad y control.

La elaboración del presupuesto y el sistema de compras no ofrecen incentivos para potenciar la eficiencia, la calidad o la relación precio-calidad. En los mayores proveedores de atención sanitaria, esto es, el subsistema público y de seguridad social, el presupuesto se confecciona cada año sobre la base de los compromisos anteriores. Dado que no está vinculado explícitamente a la capacidad existente, la población cubierta, los costos o resultados, esto no ofrece incentivos para contener los costos. En el Ministerio de Salud, en la práctica, un porcentaje sustancial del presupuesto de atención sanitaria (31%) se canaliza a través de instrumentos programáticos en lugar de como presupuesto para determinadas unidades o áreas de salud. De esta cifra, un 50%, es decir 376 millones de PYG corresponden a medicamentos, que se compran de forma centralizada.

A corto y medio plazo, la generalización de los acuerdos interinstitucionales y la introducción de nuevos métodos de pago a proveedores ayudarían a limitar la fragmentación en el lugar de atención y a racionalizar el empleo de los recursos. Una utilización más exhaustiva de los acuerdos interinstitucionales mejoraría la priorización del gasto de capital en la ampliación de servicios prestados, mediante la racionalización de los suministros. Esto significa que las entidades del sector público que prestan a la población servicios de salud (el IPS, el Ministerio de Salud, el Hospital de Clínicas) deben pactar las condiciones marco de tales acuerdos. En la práctica, una mejor gestión de los costos de cada uno de los proveedores de servicios contribuiría a fijar unos niveles razonables de compensación, ya se trate de tasas por servicios, pagos per cápita para ciertos tipos de asistencia (p. ej. atención primaria) u otros mecanismos.

Recuadro 3.3. La superación de la fragmentación: el caso de Colombia

La superación de la fragmentación es fundamental para incrementar la eficiencia del gasto sanitario. Colombia ha realizado esfuerzos importantes para lograr un sistema de salud más integrado, en el que todos los sectores de la población puedan tener igual acceso a un conjunto común de servicios de salud.

En Colombia el seguro de salud y los servicios de atención sanitaria los prestaba en el pasado un conjunto de instituciones de seguridad social y empresas privadas, fragmentadas y poco reguladas, y de ello se beneficiaban en buena medida los colombianos más ricos. En 1993 la cobertura de salud sólo alcanzaba al 24% de la población y era muy desigual: mientras que un 47% del quintil más rico de la población tenía seguro médico, sólo un 4.3% del quintil más pobre disfrutaba de protección financiera frente a gastos sanitarios excesivos.

En 1993 la Ley 100 introdujo reformas de amplio alcance al establecer el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Fue una reforma radical, que creó un sistema nacional de salud imponiendo la obligatoriedad del seguro de salud para todos los que pudieran sufragarlo, creando un fondo mancomunado único para las contribuciones de seguros, separando las funciones de comprador y proveedor, y estimulando la competencia al permitir a los particulares elegir aseguradores y al autorizar a los aseguradores la selección de proveedores con quienes contratar. La responsabilidad de gestionar la financiación y gestión de los servicios de salud se transfirió al ámbito local, mientras que las funciones de dirección y regulación se mantuvieron y reforzaron en el nivel central mediante la creación de nuevas instituciones. Es fundamental destacar que, con arreglo a la Ley 100, la atención sanitaria se reconoció como un derecho de los ciudadanos, en lugar de como un servicio de carácter benéfico.

La afiliación al SGSSS se realiza a través de los siguientes regímenes: el régimen contributivo (RC), para personas con empleo formal; el régimen subsidiado (RS), para personas sin empleo formal (que históricamente ha ofrecido un conjunto de servicios menos generoso que el RC), y el régimen especial de prestaciones, mucho más pequeño, que comprende a las fuerzas armadas, los profesores y la compañía petrolera estatal. Los subsidios cruzados y la ecualización del riesgo existen en y entre el RC y el RS, lo que promueve la eficiencia y la solidaridad social. En el RC, los trabajadores pagan un 4% de sus ingresos y el empresario un 8.5% al Fondo de Seguridad y Garantía (FOSYGA). Los seguros privados cubren aproximadamente a un millón de personas y no han registrado un crecimiento apreciable en los últimos cinco años.

Fuente: Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud: Colombia (OCDE, 2016b).

Puede aumentarse la equidad y flexibilidad de los mecanismos de adquisición de servicios al sector privado. En la actualidad no existe un canal específico para la contratación pública de suministros o servicios médicos, lo que en la práctica produce una serie de problemas en los procesos. Los procedimientos de contratación de suministros médicos y medicamentos pueden prolongarse durante seis meses, intensificando las dificultades de gestión de inventarios. Una de las razones de descentralizar la financiación del Ministerio de Salud en favor de los consejos de salud locales es que estos últimos no están sujetos a la legislación en materia de contratación pública, lo que les permite adquirir servicios (p. ej. mantenimiento) con mayor rapidez. Atendiendo al punto de vista de los proveedores, los actores del sector privado consideran que la falta de regulación del paquete de prestaciones puede originar en las ofertas diferencias de calidad que no se tengan debidamente en cuenta a la hora de adjudicar los contratos.

A largo plazo, la separación de las funciones de compras y de prestación de servicios puede contribuir a establecer un sistema con una mayor mancomunación de fondos y de riesgos, y una mejor rendición de cuentas. Esta reforma supondría que, cuando una unidad prestase servicios a alguien, percibiría el pago del sistema pertinente, ya fuera el sistema público si la persona no estuviese asegurada o del correspondiente asegurador social o privado si el acto estuviese cubierto por el seguro. Este sistema de pagos podría funcionar también en las instituciones, creando instrumentos e incentivos para el control y la gestión de costos. En las reformas encaminadas a lograr la cobertura universal de salud en Colombia (Recuadro 3.3) o Tailandia, por ejemplo, se separaron las funciones de compras y de prestación de servicios a fin de crear incentivos a la prestación de servicios para todos. Por ejemplo, en el sector público tailandés las unidades de prestación de servicios perciben pagos de la autoridad contratante, sobre la base de un importe per cápita cerrado para la atención ambulatoria y un pago en grupo en función del diagnóstico para la atención hospitalaria. La segregación entre compras y prestación de servicios contribuyó a mejorar la rendición de cuentas en el sistema (Tangcharoensathien et al., 2018).

Hacia la Cobertura Universal de Salud

La cobertura universal de salud (CUS) tiene por objeto garantizar que todas las personas y comunidades de un país reciban los servicios de salud que necesitan sin exponerse a sufrir dificultades económicas. Pese a los avances recientes, Paraguay se enfrenta a grandes retos para alcanzar la CUS.9 La cobertura de la población (amplitud de la cobertura) es aún muy limitada, en especial en los deciles más pobres de población, en los que sólo una exigua minoría está protegida por algún tipo de seguro de salud. La protección del riesgo financiero (altura de la cobertura) no basta para evitar que muchas personas incurran en gastos catastróficos en salud y se expongan a otros riesgos financieros. Por último, la prestación de los servicios de salud (profundidad de la cobertura) es muy limitada y está estrechamente relacionada con la capacidad de pago de las personas.

El acceso a la atención sanitaria ha mejorado en los últimos años, pero el ritmo actual de progreso es insuficiente para colmar las aspiraciones del país

Paraguay ha venido ampliando el acceso a la atención sanitaria mediante unidades de atención primaria, pero aún queda un gran camino por recorrer para brindar cobertura a toda la población. La atención primaria es el primer nivel de la atención multidisciplinar que cubre a toda la población y actúa como puerta de entrada al sistema. Debe integrar y coordinar los servicios de salud del país, además de satisfacer la mayoría de las necesidades de salud de la población. En lo que se refiere al acceso a la atención sanitaria, el progreso ha sido considerable. El porcentaje de personas enfermas o heridas que recibieron atención sanitaria especializada aumentó del 52.3% en 2003 al 75.5% en 2016. No obstante, en términos de unidades de atención sanitaria operativas, el progreso se ha desacelerado. Si entre 2008 y 2011 se crearon 707 unidades de atención primaria de salud (una media de 176.7 al año), entre 2012 y 2016 sólo fueron 92 unidades (18.4 al año de media). En 2016 Paraguay contaba con un total de 800 unidades, cuando necesitaría unas 1 400 para cubrir a toda la población (Ríos, 2014).

El porcentaje de la población cubierta por seguro de salud ha aumentado despacio y sigue siendo bajo. Aunque el acceso a la atención sanitaria ha registrado un notable aumento de más de 23 puntos porcentuales entre 2003 y 2016, la cobertura del seguro de salud se incrementó menos de 7 puntos porcentuales en el mismo período, del 19% al 26% (Gráfico 3.18 Panel A). En el decil más pobre, casi el 99% de la población no dispone de ningún seguro de salud. Incluso en el decil más rico, aproximadamente un 39.4% carece de él. El régimen de seguridad social cubre a menos de un 1% del decil más pobre de la población y sólo en torno a un 34% del decil más rico (Gráfico 3.17).

Existen amplias asimetrías en el acceso y la cobertura entre los distintos departamentos y municipios, aunque la brecha entre zonas urbanas y rurales se ha estrechado en la última década. La asimetría en la prestación de servicios de salud entre los distintos departamentos y municipios es significativa. En zonas urbanas, tienen acceso a esos servicios más del 78% de la población, mientras que en zonas rurales ese acceso es inferior al 73%. De modo similar, mientras que el 34.3% de la población de zonas urbanas está cubierta por alguna forma de seguro de salud, en las rurales sólo dispone de cobertura el 12.67%. Con todo, la brecha entre zonas urbanas y zonas rurales en el acceso a la atención sanitaria se ha estrechado en las últimas décadas, de 18.1 puntos porcentuales en 2003 a 5.8 puntos porcentuales en 2016 (Gráfico 3.18 Panel B).

Aunque el acceso ha mejorado, la calidad de la atención primaria es baja, en parte por las dificultades para dotar de personal a las unidades de atención primaria. En el caso de los recursos humanos, el déficit de profesionales de la salud requeridos en el país supera el 20%. En teoría, todas las unidades de atención sanitaria deberían contar con un equipo de profesionales de la salud (equipo de salud de la familia) formado por un médico, un especialista de enfermería u obstetra, un auxiliar de enfermería y entre 3 y 5 agentes comunitarios de salud (Ríos, 2014). En realidad, buena parte de las unidades de atención sanitaria no dispone de un equipo completo de profesionales de la salud (Cuadro 3.3). El país tenía 754 unidades de este tipo en 2014, pero el total de agentes comunitarios en todo el país era sólo de 414. Habida cuenta de que Paraguay tenía un déficit de unas 646 USF en 2014, faltaban unos 5 186 agentes comunitarios (Ríos, 2014) (véase Cuadro 3.3). Normalmente los recursos humanos son más inestables e insuficientes en zonas remotas y desfavorecidas, principalmente por la falta de incentivos económicos para que los profesionales de la salud permanezcan en esos lugares. En lo que respecta a los recursos materiales, la mayoría de las USF carecen de infraestructuras apropiadas; las instalaciones se encuentran con frecuencia en mal estado o son demasiado pequeñas. Carecen, asimismo, de equipos médicos esenciales y el suministro de medicamentos no es suficiente para atender la demanda. En cuanto a su capacidad de integración en la red de salud general, sus sistemas de comunicaciones y transporte están en fase de desarrollo, lo que obstaculiza la coordinación a la hora de derivar pacientes a otros establecimientos de salud (Ríos, 2014).

Cuadro 3.3. Déficit de recursos humanos en atención primaria, 2014
Recursos humanos	Atención primaria operativa: 754 unidades (USF)	Sin atención primaria: 646 unidades (USF)
Médicos	638	762
Personal de enfermería u obstetricia	742	658
Odontólogos	33	247
Auxiliares de enfermería	727	673
Agentes comunitarios	414	5 186
Promotores de salud indígena	40	380
Total	2 594	7 906
Nota: Por cada dos equipos de salud de la familia debe existir un equipo odontológico, integrado por un odontólogo y un asistente (Ríos, 2014). Estas cifras de atención primaria corresponden a las unidades de salud de la familia (USF) del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS).
Fuente: Mapeo de la atención primaria en Paraguay (Ríos, 2014).

Aunque se han reducido las barreras y los riesgos financieros, un segmento de paraguayos incurre en gastos catastróficos por motivos de salud

Las tasas pagadas por los usuarios la prestación de servicios de salud básicos ofrecidos por el MSPBS fueron eliminadas progresivamente. Evitar los pagos directos y reducir los gastos de bolsillo es esencial para aumentar la protección financiera y prevenir que más personas caigan en la pobreza. Al respecto, estimaciones recientes de la OCDE muestran que la participación en los costos (a través del copago) conduce a largo plazo a un mayor gasto sanitario, en particular porque disuade de recibir en su momento la atención médica necesaria, con consecuencias adversas para la salud (De la Maisonneuve, Moreno-Serra y Murtin, 2016). El Gobierno ha procurado reducir las tarifas que se cobran por los servicios básicos de salud en Paraguay. La colposcopia, biopsia cervical, la prueba de Papanicolau, la ligadura de trompas y la implantación de DIU son gratuitas desde 2001. Los suministros básicos para el parto y el diagnóstico de la tuberculosis lo son desde 2005. Finalmente, el Ministerio de Salud suprimió en 2008 todas las contribuciones restantes por el uso de servicios básicos, en el marco de una política de gratuidad dirigida a eliminar en el país las barreras económicas a la salud (Giménez Caballero, 2013).

Los más pobres corren más riesgo de incurrir en gastos catastróficos por motivos de salud (GCS). Los GCS se producen cuando el gasto de bolsillo por servicios de salud consume un porcentaje tan elevado de los ingresos disponibles de una familia que puede arrastrarla a la pobreza. En general existe riesgo de caer en la pobreza si el gasto de bolsillo en salud supera el 30% de los ingresos totales. En Paraguay, los hogares del decil más pobre de la población gastan de media más del 12% de sus ingresos totales en sufragar los gastos sanitarios, mientras que los del decil más rico gastan menos del 1% (Gráfico 3.19 Panel A). En torno al 2% de las familias incurre en gastos catastróficos por motivos de salud, una cifra que en el decil más pobre de la población se eleva al 7% (Gráfico 3.19 Panel B). Aunque no existen cifras comparables en la región, el gasto catastrófico por motivos de salud es un problema común en la mayoría de los países de América Latina. No obstante, países como Costa Rica han logrado mantener bastante bajo el porcentaje de población que sufre GCS (0.4%), mientras que en otros país aún es muy elevado, como en Guatemala, donde afecta al 11.2% de los hogares (Knaul et al., 2011).10

Recuadro 3.4. Atención Primaria de Salud: el caso de Costa Rica

En las últimas décadas Costa Rica ha alcanzado un consenso nacional claro sobre la función del sistema de atención sanitaria. En particular, los esfuerzos dirigidos a incrementar el acceso a la atención primaria se redoblaron a principios de la década de 1990, cuando el país inauguró clínicas de comunidad llamadas Equipos Básicos de Atención Integral de Salud (EBAIS). En 1995 existían 232 EBAIS en el país, sobre todo en comunidades desatendidas, lo que mejoró mucho el acceso de las áreas rurales a la atención primaria. Actualmente hay más de 1 000 EBAIS en todo el país; constituyen, en efecto, la base del sistema nacional de atención sanitaria. Dotados de al menos un médico, un especialista o auxiliar de enfermería y un asistente de atención sanitaria, cada EBAIS atiende a unos 1 000 hogares. También pueden incluir personal como trabajadores sociales, odontólogos, técnicos de laboratorio, farmacéuticos y nutricionistas, que pueden trabajar en varios EBAIS agrupados en áreas de salud. Los servicios incluyen tratamientos ambulatorios, planificación familiar y servicios médicos comunitarios, promoción de la salud y prevención de enfermedades, así como tratamiento de enfermedades crónicas (no complejas). Cuando es necesario, los EBAIS remiten pacientes a niveles superiores de atención sanitaria.

Recientemente, el ambicioso e innovador modelo de atención primaria de Costa Rica se ha sido mejorado con la creación de tres Centros de Atención Integral en Salud (CAIS). Estos centros forman una red que amplía el sistema de atención primaria, ofreciendo servicios de maternidad, camas para cuidados intermedios (a fin de prevenir el ingreso hospitalario o bien acelerar el alta), cirugía ambulatoria, rehabilitación, clínicas de especialidades (p. ej. de tratamiento del dolor) y diagnósticos como el radiográfico. Los CAIS celebran asimismo seminarios para dar apoyo a los EBAIS locales tipo comparando y analizando sus indicadores de resultados, ofreciendo telemedicina y visitas a domicilio e insistiendo en la atención preventiva. En 2015 uno de los CAIS constituyó una comisión local sobre violencia doméstica y la mayoría de las 15 000 visitas a domicilio que se realizaron se dedicaron a la promoción de la salud y la atención preventiva. La integración ascendente con las entidades prestadoras de asistencia secundaria la realizan los CAIS mediante la elaboración de protocolos y vías de tratamiento de pacientes para redes de servicio en las áreas de psiquiatría, pediatría, geriatría y otras especialidades. El modelo de atención primaria en salud de Costa Rica presenta, pues, interés para los sistemas de salud de los países de la OCDE que busquen una atención integral centrada en las personas.

Fuente: Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud: Costa Rica (OCDE, 2017).

La mayoría de gastos de bolsillo en salud se deben a medicamentos, análisis de laboratorios y transporte. Pese a la política de proporcionar medicamentos gratis, es la medicación, y no los costosos tratamientos intensivos, la principal fuente de gasto de bolsillo. Los gastos de los hogares en medicación suponen de media un 62% del gasto de bolsillo total, seguidos en orden de importancia por el transporte (17.7%) y las pruebas médicas (p. ej. rayos X o análisis de laboratorio: 8.4%). En lo que se refiere a los gastos catastróficos por motivos de salud, un 50.7% corresponde a medicamentos, un 17.8% a análisis de laboratorio, un 10.5% a transporte y un 6.5% a hospitalización. El impacto negativo de los gastos de medicamentos es mayor entre los deciles con menores ingresos. En cambio, los gastos catastróficos por hospitalización afectan a un porcentaje mayor entre los deciles más ricos de la población, lo que refleja la prevalencia relativamente baja del seguro de salud entre los ciudadanos con mejor situación económica (Gráfico 3.20).

Para garantizar una protección financiera adecuada en Paraguay, se requieren medidas que aseguren a las personas contra incidentes poco frecuentes pero onerosos. Esto puede lograrse a través del sector público o mediante una combinación de atención gratuita para quienes no tienen capacidad de pago y seguro obligatorio en un mercado regulado para los que pueden sufragarlo, tanto en la seguridad social como en el sector privado. El FONARESS aspiraba a financiar la cobertura de las personas que careciesen de seguro adecuado para una serie de afecciones, pero nunca se puso en marcha. Del mismo modo, la Secretaria Técnica de Planificación y el Ministerio de Salud están probando un régimen que garantice un paquete de prestaciones. El plan, que se denomina Servicio de apoyo a la salud materno-infantil, cubre a mujeres en edad fértil y a menores de 18 años (véase Recuadro 3.5). En principio, dicho plan se apoya en los servicios prestados por el Ministerio de Salud, pero dispone de un fondo de contingencia para financiar la derivación al sector privado cuando el Ministerio no pueda prestar el servicio. El proyecto está en fase de pruebas con 150 000 familias desde octubre de 2017. Al final de 2017, el fondo de contingencia no había desembolsado cantidad alguna. Al establecer un mecanismo de adquisición de servicios en virtud del cual el Ministerio de Salud dé cumplimiento al derecho a la atención sanitaria, el programa piloto contribuye a poner la semilla de la necesaria reforma de las compras en el sector de salud.

Garantizar una protección financiera adecuada requiere también un esfuerzo significativo por mejorar la disponibilidad y accesibilidad de los medicamentos. La insuficiencia de las existencias de medicamentos fue una conclusión recurrente de las evaluaciones de las USF (Monroy Peralta et al., 2011). Es fundamental mejorar la disponibilidad de medicamentos en los servicios públicos de salud, pero también debe vigilarse la asequibilidad de las medicinas en el sector privado. Por otra parte, el control sobre el empleo y venta de medicamentos debería reforzarse para evitar el uso indebido, que puede incrementar el costo del tratamiento. Por ejemplo, la Política Nacional de Medicamentos advierte que 3 de cada 10 fármacos de prescripción médica se obtienen sin receta y señala que la mayoría de los casos de diarrea se tratan con sales de rehidratación, acompañado de otros tratamientos posiblemente innecesarios (MSPBS/OPS/OMS, 2015).

Avanzando hacia un plan de salud garantizado que esté mejor definido

La mayoría de la población no tiene acceso garantizado a un paquete completo de servicios de salud. El subsistema público ofrece a los pacientes servicios gratuitos hospitalarios y ambulatorios, pero no existe un paquete específico de prestaciones. En Paraguay sólo quienes están asegurados por el Instituto de Previsión Social (IPS) o cuentan con un seguro privado tienen derecho a un conjunto específico y garantizado de prestaciones, pero estas personas únicamente representan el 22.7% de la población total del país. La mayoría restante no está asegurada y depende de los servicios que presta el subsistema público. La prestación de esos servicios está supeditada a la disponibilidad efectiva de servicios y recursos en un determinado momento, por lo que el acceso a los servicios queda con frecuencia condicionado a la capacidad de pago del paciente. Es el caso, por ejemplo, de los medicamentos no incluidos en el subsistema público. Además, los seguros y planes de medicina prepagada de proveedores de salud privados están sujetos a un cierto número de exclusiones.

Un programa piloto reciente ha contribuido a definir mejor un paquete garantizado de servicios y ha establecido un mecanismo de financiación de esa garantía. El Servicio de apoyo a la salud materno-infantil (Recuadro 3.5) definió un paquete de servicios cuyos beneficiarios son niños y mujeres en edad fértil y estableció un fondo de contingencia para financiar los cuidados intensivos en el sector privado cuando no estuvieran disponibles unidades del sector público. La definición de un paquete concreto de servicios refuerza el derecho a la atención sanitaria de los ciudadanos y hace explícito el costo de la prestación de esa atención. En la actualidad, el paquete de servicios comprende servicios que se definen por procedimientos o tipos de tratamiento, con inclusiones expresas de patologías o problemas de salud (p. ej. actos médicos relacionados con el embarazo para mujeres en edad fértil). Los criterios de inclusión se podrían definir mejor para que el paquete de servicios fuera más fácilmente escalable. Inicialmente, al igual que en el caso de las Garantías Explícitas en Salud de Chile, es conveniente basar la inclusión de los servicios en una lista de patologías o problemas de salud, posiblemente comprendiendo áreas de atención preventiva.

La reforma para establecer y financiar un paquete garantizado requeriría un amplio alcance y financiación. El fondo de contingencia del Servicio de apoyo a la salud materno-infantil no se ha utilizado en el período de tres meses de implementación. Los datos del proyecto aún no se han analizado, por lo que se desconocen los patrones de la asistencia prestada a los beneficiarios. El protocolo para el uso del fondo de contingencia lo limitaba a tratamientos de alta complejidad. Además, en el paquete no se especifican tiempos de espera como parte de la garantía, a diferencia de lo que sucede por ejemplo en Chile (Bitrán, 2013), de forma que cabe que no se cumplan los requisitos referidos a la falta de disponibilidad en el subsistema público. Estos dos elementos conjuntamente pueden explicar la falta de gasto del fondo. De cara al futuro, los esfuerzos por garantizar la atención sanitaria deberán incluir todos los suministros y medicamentos necesarios para el tratamiento de los problemas médicos conforme a las directrices clínicas, así como establecer mecanismos de financiación para dichos problemas y las pruebas diagnósticas conexas. De hecho, entre los pobres la mayoría de los gastos catastróficos por motivos de salud se derivan de adquirir medicamentos y pruebas médicas, no de los pagos por hospitalización (Gráfico 3.20). La financiación será aún más necesaria por cuanto cabe esperar que el plan de garantía incrementará el uso de la atención sanitaria por los beneficiarios.11 Los elementos de implementación aleatoria del programa piloto y los datos de seguimiento recopilados deberían proporcionar información sobre el impacto de la garantía en los patrones de uso del servicio sanitario y, por tanto, las potenciales necesidades financieras. Dependiendo de la calidad de los datos de seguimiento disponibles sobre los no beneficiarios de las áreas de influencia del proyecto, los programas piloto sucesivos deberían considerar establecer una base de referencia.

Dado que la prestación de servicios de salud privados es bastante limitada, otros subsistemas incurren en gastos residuales para asumir tratamientos no cubiertos. Los planes de salud ofrecidos por compañías aseguradoras privadas no suelen conceder protección contra epidemias, enfermedades congénitas, enfermedades psiquiátricas, tratamiento quirúrgico de enfermedades de transmisión sexual y ciertos accidentes. Por otra parte, rara vez cubren tratamientos costosos de larga duración, como quimioterapia y hemodiálisis, y los medicamentos y suministros incluidos son muy limitados (Mancuello y Cabral de Bejarano, 2011). Cuando encuentran estas exclusiones, los pacientes optan por volver al subsistema público o emprenden acciones judiciales invocando su derecho a la salud a fin de obligar a los servicios públicos o privados a prestar esos tratamientos.

Recuadro 3.5. Prueba piloto de un seguro no contributivo: el servicio de apoyo a la salud materno-infantil

El Servicio de apoyo a la salud materno-infantil, diseñado en el marco del programa integral contra la pobreza Sembrando Oportunidades, se lanzó entre octubre y diciembre de 2017 en una prueba piloto con más de 150 000 hogares.

El programa establece un listado de servicios garantizados para los beneficiarios, que son hombres y mujeres jóvenes, así como mujeres en edad fértil. El listado comprende una amplia gama de servicios para niños menores de 5 años y para adolescentes de entre 10 y 18 años, y servicios relacionados con el embarazo.

Los participantes en el programa reciben una tarjeta que facilita el seguimiento, y en la que consta un número de teléfono para reclamaciones. Asimismo, el programa creó un fondo de contingencia de 1.5 millones de USD para garantizar la prestación de servicios. Cuando el Ministerio de Salud no pueda prestar el servicio, el programa prevé un protocolo, vinculado al sistema de derivación de pacientes del Ministerio de Salud, para que el servicio lo preste el sistema privado y lo financie el fondo. El acuerdo interinstitucional regulador del programa (MSBPS/STP, 2017) y su modificación especifican el protocolo para la prestación de cuidados intensivos. El fondo fue creado gracias a Itaipú y lo gestiona el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA).

La STP y el MSPBS introdujeron el programa piloto en áreas de influencia de las USF con un complemento completo y niveles de pobreza superiores al 20%. En las zonas con tasas de pobreza superiores al 30% se incluyeron todos los hogares; en las zonas con tasas de pobreza entre el 20% y el 30%, la mitad de los hogares se seleccionaron aleatoriamente para su inclusión.

En los 3 meses de la prueba piloto no se utilizó el fondo de contingencia. El proyecto se puso en práctica de manera descentralizada, lo que originó retrasos en la entrega de las tarjetas a ciertos beneficiarios.

Fuente: MSPBS/STP (2017).

Muchos países de ingresos medios que garantizan a los ciudadanos el derecho a la salud experimentan dificultades para obtener los recursos que permitan prestar los servicios. Por ejemplo, Brasil, Colombia y México garantizan a los ciudadanos el derecho a la salud, pero tienen dificultades para lograr recursos humanos y suministros médicos. En Brasil, no obstante, la cobertura universal del sector público, el 25% de la población recurre al seguro privado para conseguir diagnósticos y consultas sin esperas. En países como Corea o Colombia los fármacos no están cubiertos, y tampoco lo están el tratamiento hospitalario y las visitas del médico (OCDE, 2016d).

Establecer la amplitud de cobertura adecuada resulta esencial para asegurar una protección financiera apropiada a toda la población. Es importante indicar con claridad qué servicios de salud están cubiertos y cuáles no, a fin de velar por que se preste una atención esencial efectiva en costos, sin barreras económicas, excluyendo, por otra parte, los servicios no efectivos en costos con beneficios clínicos cuestionables (OCDE, 2016d). La determinación de los servicios que deban cubrirse habrá de basarse en un análisis crítico por los organismos responsables de la evaluación de la tecnología de la salud. Esta función podría desempeñarla Dirección Médica Nacional establecida en la Ley 1032 de Paraguay, a condición de que se le conceda autonomía y recursos suficientes.

Recomendaciones de política

Para aumentar las oportunidades de lograr la cobertura universal de salud, el sistema de salud de Paraguay necesita una reforma sistémica y una visión de futuro. Mantener el ritmo de crecimiento de la financiación sanitaria al tiempo que se aumenta la equidad y la eficiencia constituye un reto importante. La fragmentación del sistema de salud en un régimen privado prepagado, un régimen público basado en los presupuestos generales y sistemas de seguridad social basados en aseguramiento constituye un obstáculo importante para lograr una rectoría del sistema eficaz y una asignación eficiente de recursos. Un proceso de diálogo nacional podría determinar el modelo que elige el país, en particular en lo que atañe a su financiación: si un modelo basado en seguros en el que se subsidia, preferiblemente de modo explícito por el erario público, la cobertura de quienes no tienen capacidad de pago, o un modelo de servicio nacional de salud en el que se ofrece gratuitamente a todos los ciudadanos un paquete básico de servicios de salud. En ambos casos podrían coexistir los diversos segmentos que conforman actualmente el sistema, si bien de un modo mucho más integrado.

A corto y medio plazo es mucho lo que se puede hacer para aumentar el grado de integración y coordinación del sistema nacional de salud. Cabe mencionar en este sentido la determinación de condiciones marco que posibiliten los acuerdos interinstitucionales y la unificación de la atención sanitaria en el punto de atención, aprovechando la experiencia adquirida en la materia. Con independencia del modelo que se elija para el futuro, Paraguay debe por un lado impulsar la transición hacia redes integradas de servicios de salud basadas en la atención primaria, como camino efectivo en costos de lograr la cobertura universal de salud, y por otro lado garantizar la sostenibilidad de la financiación sanitaria , diversificando las fuentes de financiación y trasladando los gastos de bolsillo hacia flujos de financiamiento prepagado, ya sea en forma de impuestos, cotizaciones de seguridad social o primas de seguro.

Recuadro 3.6. Principales recomendaciones para reformar el sector salud

1. Establecer una visión del sistema de salud que pueda garantizar una cobertura de salud universal y equitativa.
2. Establecer condiciones marco que favorezcan la integración de la prestación de servicios de salud en el sistema público y, potencialmente, en el privado:
1. a. Revisar los acuerdos interinstitucionales existentes entre entidades del sector público.
2. b. Establecer un marco que generalice los acuerdos interinstitucionales para la prestación de servicios entre entidades del sector público.
3. c. Considerar una reforma para que las compras públicas de servicios y suministros de salud se lleven a cabo de manera más reactiva.
4. d. Estudiar la inclusión de los funcionarios públicos y empleados del Estado en el servicio de salud de la seguridad social.
5. e. A largo plazo, separar las funciones de compras y prestación de servicios en todo el sistema de salud.
3. Mejorar la gobernanza del sistema nacional de salud:
1. a. Fortalecer el rol rector del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, dotando a las instituciones de supervisión de la autonomía y los recursos financieros y humanos necesarios.
2. b. Proseguir la aplicación del marco legal para la gobernanza del sistema nacional de salud.
3. c. Consolidar y simplificar los cuerpos normativos y regulatorios relacionados con el sector de la salud a fin de:
  - Velar por que la regulación se aplique a todos los actores pertinentes.
  - Eliminar inconsistencias.
  - Actualizar o revocar legislación obsoleta.
4. d. Aumentar la inversión en el desarrollo de sistemas de información en salud a fin de ofrecer mejor información estadística y apoyar la continuidad de la atención.
  - Proseguir los esfuerzos dirigidos a mejorar la precisión de las estadísticas vitales.
  - Unificar los sistemas dentro de las instituciones y, cuando proceda, a través de los subsistemas público, privado y mixto.
  - Reforzar la capacidad de los órganos rectores para generar estadísticas de salud para todo el sistema, con el apoyo de la Oficina General de Estadística.
  - Desarrollar un sistema que permita monitorear los historiales médicos y acceder a ellos con el fin de garantizar la continuidad de la atención.
4. Asegurar una financiación sanitaria sostenible en apoyo de la cobertura universal de salud:
1. a. Diversificar las fuentes de financiación sanitaria.
  - Considerar subidas de impuestos sobre el consumo de bienes nocivos para la salud (p. ej. tabaco, bebidas alcohólicas) y destinar una parte de esos ingresos a la financiación de la salud.
2. b. Canalizar el gasto de bolsillo hacia regímenes prepagados:
  - Imponer la afiliación obligatoria al seguro de salud.
  - Reformar los sistemas contributivos de los trabajadores autónomos para adaptarlos mejor a sus circunstancias.
  - Ofrecer seguros de salud subsidiados total o parcialmente a quienes no puedan pagar (a través de un subsidio con comprobación de recursos).
3. c. Establecer un fondo mancomunado para cubrir contingencias clave:
  - Implementar FONARESS para cubrir tratamientos de alta complejidad para todos los paraguayos e incluir financiamiento privado y del IPS en la constitución de fondos.
  - Reformar FONARESS para que cubra un paquete básico de atención integral, más allá de los tratamientos de alta complejidad, como base de la mancomunación de fondos.
  - Estudiar la inclusión de otras contingencias (p. ej. accidentes de tráfico).
4. d. Reformar el sistema de pago a proveedores ─en consonancia con la separación de las funciones de compras y prestación de servicios─ velando por que el nuevo sistema de pago ofrezca incentivos para un servicio de calidad, un control de costos y derivaciones apropiadas de pacientes.
5. Avanzar hacia la cobertura universal de salud con la ampliación de los servicios y la cobertura de seguros de salud, aumentar la protección financiera y asegurar un paquete de prestaciones bien definido:
1. a. Ampliar la cobertura de las USF.
2. b. Asegurar una protección financiera adecuada en particular mediante:
  - Una cobertura universal para afecciones y tratamientos de alto costo.
  - La mejora de la disponibilidad y asequibilidad de los medicamentos.
3. c. Definir un conjunto de patologías y/o servicios garantizados cuyo tratamiento y prestación tenga asegurada efectivamente la población.
4. d. Capitalizar la experiencia del programa piloto para garantizar un paquete de servicios para niños y mujeres en edad fértil.
6. Reforzar la orientación del sistema nacional de salud hacia redes integradas basadas en la atención primaria de salud:
1. a. Reforzar las Unidades de Salud de la Familia (USF), dotándolas de recursos humanos y económicos suficientes.
2. b. Aumentar el ritmo de expansión de las USF de cara a lograr los objetivos de cobertura universal.
7. Invertir en promoción de la salud y prevención de enfermedades:
1. a. Una primera manera fundamental de alcanzar una cobertura universal sostenible es aumentar la inversión en promoción de la salud y prevención de enfermedades.
2. b. Mitigar los factores de riesgo por comportamiento puede ser más efectivo en costos que tratar luego los trastornos de salud asociados a esos comportamientos.

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Notas

← 1. La superficie forestal original hace referencia a la época en que la zona estaba cubierta en su mayor parte por vegetación forestal nativa virgen. Esa época corresponde en general a finales del siglo XV y principios del siglo XVI, coincidiendo con la llegada de los primeros europeos y el comienzo del rápido proceso de transformación de bosques en tierras agrícolas. Con anterioridad, el grado de impacto de los pueblos nativos en la región ecológica en su conjunto probablemente fue relativamente pequeño o medio (Di Bitetti, Placci y Dietz, 2003).

← 2. IPS cubría a 1.37 millones de paraguayos al final de 2016, incluidas personas a cargo, regímenes especiales y regímenes no contributivos (ex combatientes y descendientes). Según proyecciones de la DGEEC correspondientes a 2016, el 19.93% de la población.

← 3. Sobre la base de la última entidad sanitaria que trató la enfermedad o lesión en los últimos 90 días (DGEEC, 2017).

← 4. En la práctica, la asignación de recursos del FONACIDE al Fondo Nacional de Salud permite al Ministerio de Salud contar con una fuente de financiación fácilmente disponible que ronda el 7% del presupuesto total del Ministerio.

← 5. Son excepciones a esta regla dos regímenes especiales: los funcionarios y el personal contratado del Ministerio Público, que pueden cotizar al IPS, y los maestros del subsistema público, que pueden cotizar a un régimen especial que cubre únicamente los riesgos de salud (pero no las pensiones).

← 6. La cifra resulta de asignar un subsidio mensual de 300 000 PYG a funcionarios públicos y empleados de la Administración Central y de las entidades financieras del Estado, exceptuando el Ministerio de Educación y la Oficina del Ministerio Público, ya que los profesores del subsistema público, los funcionarios públicos y los empleados de la Oficina del Ministerio Público disfrutan de regímenes especiales. Se trata, pues, de una estimación conservadora.

← 7. Las cifras proporcionadas, que se basan en datos de contratación, no se corresponden necesariamente con los pagos efectivos, ya que se basan en el pago per cápita y el número estimado de beneficiarios.

← 8. El reglamento interno del IPS prevé una contribución del presupuesto general del 1.5% de la base (IPS, 2013). Esta contribución nunca ha sido desembolsada y la distribución de estos fondos, con arreglo al propio reglamento interno del IPS, no es factible (ya que en sus artículos 23 y 34 prevé una distribución que totaliza más del 100% entre fondos).

← 9. La cobertura de salud puede medirse por el porcentaje de población con acceso a los centros de salud (amplitud de la cobertura), por el porcentaje de los costos totales que está cubierto por los mecanismos de prefinanciación (protección financiera o altura de la cobertura) y por la gama de servicios disponibles para atender las necesidades de salud de la población (profundidad de la cobertura).

← 10. Aunque el análisis de Knaul et al. (2011) expone un panorama útil del gasto catastrófico por motivos de salud en América Latina, los porcentajes se han calculado sobre la base de los gastos totales de los hogares, netos del gasto en alimentos, por lo que las cifras no son plenamente comparables con las presentadas en este capítulo respecto a Paraguay.

← 11. Por ejemplo, en Chile, en 2009, cuatro años después de introducirse las garantías AUGE, el número de biopsias de mama se duplicó, los tratamientos quirúrgicos de la escoliosis se triplicaron y las colangiografías laparoscópicas se cuadruplicaron (Bitrán, 2013).

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