Capítulo 1. La contratación pública en el contexto de desafíos de la salud en México

El sistema de salud de México se distingue porque persisten desafíos importantes a pesar de las reformas recientes. En este capítulo se analizan algunos de esos desafíos y el papel que puede desempeñar la contratación pública para solucionar esos problemas sistémicos. Como el gasto en salud per cápita es una de las variables más críticas que afectan el estado de salud, la contratación pública es un arma poderosa para maximizar la optimización de recursos procedente de este gasto público.

Los datos estadísticos correspondientes a Israel son suministrados por las autoridades israelíes competentes y bajo su responsabilidad. El uso de esos datos por parte de la OCDE es sin perjuicio del estatuto de los Altos del Golán, Jerusalén Oriental y los asentamientos israelíes en Cisjordania conforme a los términos del derecho internacional.

En un país marcado por los desafíos de salud de una población en envejecimiento, un estilo de vida sedentario y las diferencias geográficas en el acceso y calidad de los servicios médicos, es indispensable que el sistema nacional de salud de México aumente su eficiencia. Aunque la inversión pública en el sistema de atención de la salud de México se incrementó de 2.4 a 3.2% del producto interno bruto (PIB) entre 2003 y 2013, no está claro si eso se tradujo en beneficios tangibles para la salud (OCDE, 2016_[1]).

Al mismo tiempo, el porcentaje del presupuesto nacional para salud destinado a la administración —casi de 10% y el más alto en la OCDE— va acompañado de un alto gasto directo que efectúan los ciudadanos por concepto de atención médica.

Aunque muchos indicadores de salud están mejorando en México, la esperanza de vida del país es la más baja de la OCDE (Recuadro 1.1). Esto se explica en buena parte por la aparición de estilos de vida que llevan a factores de mayor riesgo para enfermedades crónicas y mortalidad. Las barreras de acceso a los servicios médicos de alta calidad también están en la raíz de esta situación. Estos indicadores clave sugieren que el sistema de salud de México no es del todo eficaz, y posiblemente indiquen una falla del sistema para proporcionar un verdadero seguro y servicios de alta calidad, o ambos (OCDE, 2016_[1]).

Recuadro 1.1. Problemas de salud en México

En 2013, la esperanza de vida en México (74.6 años) fue la más baja de todos los países de la OCDE, comparada con el promedio de 80.5 años de la Organización.

México tiene la segunda tasa de obesidad más alta entre los países de la OCDE, después de Estados Unidos; uno de cada tres adultos mexicanos es obeso. Se sabe que la obesidad es un factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y algunos tipos de cáncer.

La calidad de la atención en México también es generalmente más baja que en la mayoría de los demás países de la OCDE. Cabe resaltar que este es el caso de la atención hospitalaria proporcionada a pacientes internados por enfermedades graves, como infarto al miocardio o accidente cerebrovascular. El porcentaje de pacientes que sobreviven a estas enfermedades potencialmente mortales es mucho menor en México que en otros países de la OCDE. Por razones como la poca oferta de trabajadores de la salud (p. ej., enfermeras) y una distribución geográfica desigual de doctores, las barreras para acceder a los servicios de salud de alta calidad son frecuentes.

Desde 2012, el gasto en salud en México aumentó con más rapidez que en la mayoría de los demás países de la OCDE, impulsado por incrementos en el gasto público. Aun así, en México el gasto total en salud per cápita sigue siendo mucho más bajo que en casi todos los demás países de la OCDE (con excepción de Turquía).

Fuente: (OCDE, 2017_[2]).

El sistema de atención de la salud de México debe cambiar para brindar una atención de alta calidad centrada en las personas. Sin reformas trascendentales, México corre el riesgo de mantener un sistema fragmentado de atención de la salud con grandes desafíos, como fuertes desigualdades en el acceso y la calidad; lo que arraiga aún más la desventaja socioeconómica. Un sistema de atención de la salud ineficiente y poco receptivo frenará a México para que logre la salud, la prosperidad y el progreso de los que indudablemente es capaz en los próximos años.

Si bien solucionar algunas de estas dificultades exige reformas estructurales del sistema de atención de la salud, aumentar la eficiencia y eficacia de las contrataciones del sector también podría influir de manera importante para configurar un mejor sistema de servicios médicos públicos. De hecho, en los países de la OCDE el gasto público para salud representa aproximadamente 30% del gasto para contratación pública (OECD, 2017_[3]).

El acceso universal a servicios médicos de calidad, apoyado por un presupuesto adecuado, es necesario para lograr un crecimiento económico más incluyente. Por lo tanto, es indispensable un gasto eficiente en salud mediante prácticas estratégicas de contratación pública.

¿Cómo se compara México con otros países de la OCDE en su gasto en salud?

El gasto en salud per cápita es una variable decisiva del estado de salud en los países de la OCDE. Según las estadísticas más recientes, México ocupa el último lugar en la OCDE, con USD 1 080 gastados per cápita en 2016 (OECD, 2017_[4]). En 2013, México gastó 6.2% del PIB en salud (Gráfica 1.1), algo menos que el promedio de la OCDE de 8.9% (OCDE, 2016_[1]). Por lo tanto, cada vez se dificulta más brindar servicios médicos de alta calidad y rentables para los ciudadanos mexicanos.

El porcentaje de este gasto procedente de fuentes de financiamiento público es especialmente bajo. En los países de la OCDE, solo Estados Unidos (49%) informa un porcentaje del gasto público en salud menor al de México (51%), siendo el promedio de gasto 72.5% (OECD, 2017_[4]). Un estudio de la OCDE, Tackling Wasteful Spending on Health (OECD, 2017_[3]), mostró que el porcentaje de financiamiento asignado para administrar los servicios de salud en México, 5.7% del gasto total en salud, era el más alto en la OCDE (Gráfica 1.2). Este estudio identificó gastos administrativos elevados en los tres tipos de financiamiento (esquemas gubernamentales, esquemas de seguro de salud obligatorio y esquema de pago anticipado voluntario).

Considerando que el gasto público en salud ya es bajo en comparación con los demás países de la OCDE, los elevados costos administrativos necesarios para prestar los servicios significan que se dispone de menos financiamiento para el personal y los servicios de atención directa a los pacientes. Al efecto continuo de la presión que ejercen los costos sobre el gasto por los cambios demográficos y el creciente costo de los servicios, se añade que los funcionarios del gobierno mexicano, los profesionales de la salud, académicos y otros interesados, sin excepción, coinciden en que el país enfrenta nuevos desafíos para mejorar el desempeño de los servicios de salud; en concreto, la eficiencia y calidad de la prestación de los servicios y, en última instancia, los resultados en materia de salud (Secretaría de Salud, 2013_[5]).

¿Dónde encaja la contratación en este panorama?

La contratación pública es un pilar fundamental de la gobernanza estratégica y de la prestación de servicios gubernamentales, y es una actividad económica sustantiva para los gobiernos. En los últimos años, se ha reconocido que la contratación pública es una herramienta estratégica para optimizar los recursos junto con otros objetivos de política pública. Esto es válido para el sector salud, donde el gasto en contratación es un elemento decisivo para mejorar el estado de salud. Como se muestra en la Gráfica 1.3, al sector salud se destina la mayor parte del gasto en contratación pública en casi todos los países de la OCDE (OECD, 2017_[6]).

En la actualidad, los servicios de salud en México se proporcionan a través de diversos subsistemas; múltiples aseguradoras públicas y privadas emplean a su propio personal para brindar atención médica, y la afiliación individual generalmente es decidida por el empleador. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la institución pública más grande que proporciona seguro médico y servicios de atención de la salud (así como pensiones y una variedad de otros beneficios), principalmente a los mexicanos con empleo asalariado en el sector privado (trabajo formal).

Como se muestra en los informes nacionales sobre contratación gubernamental, el IMSS de hecho es el comprador público más grande de México (Gráfica 1.4); por lo tanto, las iniciativas y esfuerzos para fortalecer aún más el aspecto estratégico de sus prácticas de contratación no solo beneficiarían directamente a la institución, sino que también podrían esparcirse por toda la administración federal. Al ser uno de los países de la OCDE que más gasta en suministros médicos (alrededor de 30% del gasto total en salud) (OCDE, 2017_[2]), aumentar la eficiencia de este gasto también podría fortalecer la viabilidad financiera del IMSS, al permitirle reponer las reservas utilizadas anteriormente para financiar sus costos de operación.

La adquisición de productos médicos, servicios y activos tangibles por parte del IMSS está sujeta al marco de contratación pública mexicano y, de manera señalada, a dos leyes: la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público (LAASSP) y la Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas (LOPSRM). Se deberán encontrar mayores eficiencias en este marco, que delimita el alcance del IMSS para utilizar su contratación pública estratégicamente.

En 2012, la OCDE realizó un estudio de los procesos y prácticas de contratación del IMSS y propuso varias recomendaciones en aspectos fundamentales (OCDE, 2014_[7]). Estas incluyeron la capacidad del personal de contratación, el contexto informático y la gestión de proveedores.

El estudio también hizo recomendaciones para reducir el riesgo de interrupción en el suministro de medicamentos que, en última instancia, afectaría a los mexicanos. En los años transcurridos desde el estudio, el IMSS ha hecho esfuerzos importantes para garantizar que los fármacos se entreguen en forma oportuna y eficiente a los pacientes. Esto dio como resultado que en 2017 (hasta el mes de agosto) se surtió una tasa elevada nunca antes vista de recetas, 99.2% (Gráfica 1.5).

Todas esas recomendaciones tuvieron como propósito allanar el camino para realizar mejores prácticas de contratación en materia de salud y apoyar al IMSS en el logro de sus reformas transformativas. Este estudio evalúa el progreso logrado y, al mismo tiempo, identifica mejoras adicionales que continuarán aumentando la eficiencia de las prácticas y estrategias de contratación del comprador público más importante de México.

El estudio se estructura en tres partes principales que proporcionan una evaluación integral del marco y las prácticas de contratación del IMSS. En primer lugar, se analiza el progreso logrado y los efectos que produjeron las reformas en la contratación, basadas en recomendaciones anteriores (OCDE, 2014_[7]). Posteriormente, se identifican nuevas oportunidades para transformar la función de contratación del IMSS en una herramienta de gobernanza estratégica exitosa. Por último, se analizan los esfuerzos y se sugieren iniciativas adicionales para poner al IMSS a la vanguardia del sistema de salud mexicano.

Bibliografía

[7] OCDE (2014), Estudio sobre la contratación pública del Instituto Mexicano del Seguro Social: Aumentar la eficiencia e integridad para una mejor asistencia médica, Estudios de la OCDE sobre Gobernanza Pública, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264200364-es.

[2] OCDE (2017), Panorama de la Salud 2015: Indicadores de la OCDE, OECD Publishing, Paris, /Cámara Nacional de la Industria Farmacéutica, Ciudad de México https://doi.org/10.1787/9789264270626-es.

[1] OCDE (2016), Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud: México 2016, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264265523-es.

[4] OECD (2017), Health at a Glance 2017: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/health_glance-2017-en.

[3] OECD (2017), Tackling Wasteful Spending on Health, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264266414-en.

[6] OECD (2017), Government at a Glance 2017, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/gov_glance-2017-en.

[5] Secretaría de Salud (2013), Programa Sectorial de Salud 2013-2018, [Sectoral Health Programme 2013-2018], http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5326219&fecha=12/12/2013.