Capítulo 8. Evaluar los efectos de las compras del IMSS sobre las políticas nacionales
Como el mayor proveedor de servicios médicos en México, el IMSS es una instancia ineludible del sistema nacional de salud y representa una fuente considerable de ingresos para el sector privado. Por lo tanto, en este capítulo se examina la función del IMSS en el sistema de salud mexicano y cómo podría usar su contratación para aumentar al máximo la eficacia de las políticas nacionales de salud. Además, al tomar en cuenta el impulso que se da en el país para apoyar a las pequeñas y medianas empresas (PYME) —columna vertebral de la economía mexicana—, en este capítulo se evalúan las medidas implementadas por el IMSS para facilitar el acceso a sus oportunidades de contratación.
Los datos estadísticos correspondientes a Israel son suministrados por las autoridades israelíes competentes y bajo su responsabilidad. El uso de esos datos por parte de la OCDE es sin perjuicio del estatuto de los Altos del Golán, Jerusalén Oriental y los asentamientos israelíes en Cisjordania conforme a los términos del derecho internacional.
Hacer coincidir las estrategias de contratación con las políticas nacionales de salud
La dirección de compras para la atención de la salud del IMSS aboga por una mayor función en la estructuración de las políticas nacionales
Con 3.2% del producto interno bruto (PIB) (Gráfica 8.1), el gasto de México en salud pública es uno de los más bajos de la OCDE, cuyo promedio es de aproximadamente 6.5%. Este bajo porcentaje de gasto en salud puede explicar su desempeño inferior al promedio en muchos indicadores de salud, como esperanza de vida, mortalidad infantil, sobrepeso y porcentajes de obesidad (véase el capítulo 1). En 2005, la OCDE hizo recomendaciones en seis áreas para mejorar el sistema de salud de México (OCDE, 2005[1]): 1) asegurar el financiamiento adecuado del sistema de salud; 2) eliminar el resto de las barreras para que accedan a los servicios quienes no tengan cobertura de seguridad social; 3) fomentar una mayor eficiencia de los proveedores de bienes y servicios para la atención de la salud; 4) alentar una mayor productividad de los profesionales de atención de la salud; 5) promover la calidad y eficacia de la atención y 6) mejorar la gobernanza del sistema. Desde entonces, y a pesar de las reformas en salud, aún es necesario esforzarse mucho para resolver los graves problemas de salud que enfrenta el país (OCDE, 2016[2]).
El Plan Nacional de Desarrollo para el periodo 2013-2018 define las prioridades del país, que se dividen en cinco objetivos principales: 1) México en paz, 2) México incluyente, 3) México con educación de calidad, 4) México próspero y 5) México con responsabilidad global. Estos objetivos se deben lograr mediante estrategias y planes de acción para los sectores pertinentes. Por ejemplo, el Programa Sectorial de Salud para 2013-2018 (Mexican Health Ministry, 2014[3]) se convirtió en planes de desarrollo para cada parte del sistema de salud, incluido el IMSS.
Nota: Excluye inversiones salvo que se indique lo contrario. 1) Cálculos preliminares. 2) Los datos se refieren al 2012. 3) Incluye inversiones.
Fuente: (OCDE, 2016[2]).
La Secretaría de Salud, que es responsable de coordinar el sistema nacional de salud, establece y dirige las políticas nacionales en la materia y coordina los programas de servicios de salud de las dependencias del gobierno federal. También se encarga de coordinar el Programa Sectorial de Salud.
Al igual que el Plan Nacional de Desarrollo, cada programa sectorial tiene objetivos, estrategias y planes de acción. El Programa Sectorial de Salud incluye seis objetivos:
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Consolidar las acciones de protección, promoción de la salud y prevención de enfermedades.
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Asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad.
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Reducir los riesgos que afectan la salud de la población en cualquier actividad de su vida.
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Cerrar las brechas en salud entre diferentes grupos sociales y regiones del país.
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Asegurar la generación y el uso efectivo de los recursos en salud.
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Avanzar en la construcción del Sistema Nacional de Salud Universal bajo la rectoría de la Secretaría de Salud.
Muchas de las estrategias y planes de acción derivados del Programa Sectorial de Salud se relacionan con la contratación efectuada por entidades de salud (Recuadro 8.1).
Estrategia 1.5. Incrementar el acceso a la salud sexual y reproductiva con especial énfasis en adolescentes y poblaciones vulnerables
1.5.5 Garantizar abasto y oferta de métodos anticonceptivos e insumos para la prevención del VIH y otras infecciones de transmisión sexual.
Estrategia 2.6. Garantizar el acceso a medicamentos e insumos para la salud de calidad
2.6.1. Fortalecer la cadena de suministro de medicamentos e insumos en las instituciones públicas de salud.
2.6.2. Incrementar el abasto de medicamentos y biológicos de acuerdo con las necesidades locales.
2.6.3. Implementar programas de distribución de medicamentos que alineen los incentivos de las instituciones de todos los participantes.
2.6.4. Fomentar el uso racional de la prescripción de medicamentos.
Estrategia 2.7. Instrumentar la Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes
2.7.5. Asegurar el abasto oportuno y completo de medicamentos e insumos.
Estrategia 5.5. Fomentar un gasto eficiente en medicamentos e insumos
5.5.1. Impulsar la liberación de genéricos para disminuir el gasto en salud.
5.5.2. Impulsar la compra consolidada de medicamentos e insumos entre las instituciones del sector público.
5.5.3. Fomentar la compra coordinada de medicamentos e insumos entre la federación y las entidades federativas.
5.5.4. Consolidar el proceso de negociación de precios de medicamentos e insumos con patente vigente y de fuente única.
5.5.5. Vigilar la eficiencia en el gasto asignado a la compra de medicamentos e insumos para la salud.
5.5.6. Aplicar esquemas novedosos de compra y abasto de medicamentos para asegurar su surtimiento.
Fuente: (Mexican Health Ministry, 2014[3]).
Sin embargo, la aplicación eficaz de este programa sectorial se ve obstaculizado por la fragmentación del sistema de salud y la pluralidad de los proveedores médicos (véase Gráfica 8.2). Además de aumentar las desigualdades en el acceso y la calidad de la atención, esto también afecta la coordinación de las estrategias de contratación cuyos resultados contribuyen en última instancia a los servicios de atención de la salud.
Fuente: (OCDE, 2016[2]).
El IMSS es el proveedor de servicios de salud más grande del país, con un número aproximado de 59 millones de beneficiarios normales y 12 millones de beneficiarios del programa IMSS-Oportunidades (un programa federal que presta servicios gratuitos de salud preventiva a comunidades rurales y urbanas marginadas), lo cual representa en conjunto más de 50% de la población mexicana. El IMSS es el organismo contratante más grande en cuanto a gastos; ejerce más de 40% de todo el gasto en salud del sector público (Cuadro 8.1). También es la mayor fuente de empleo del sistema de salud, cuenta con 65 115 médicos y 95 387 enfermeras en su plantilla laboral, y dirige más de 264 hospitales (OCDE, 2016[2]). Cada día, el IMSS tiene un promedio de 500 000 consultas, 50 000 urgencias y 4 000 cirugías.
Por lo tanto, el IMSS contribuye de manera importante al sistema de atención de la salud, no solo al prestar servicios médicos, sino también al recopilar información sobre indicadores de salud y el resultado de los servicios. Dada su importancia, el IMSS influye tanto para aplicar como para apoyar las políticas nacionales de salud. Las políticas de salud mexicanas podrían aumentar su eficacia si se considera al IMSS no solo como la entidad que las aplica, sino también como parte interesada que interviene en su formulación.
Por ejemplo, el Servicio Nacional de Salud (NHS, National Health Service) del Reino Unido es responsable de prestar los servicios de salud y adquirir los bienes y servicios relacionados con ellos. Al considerar su poder adquisitivo y función en el sistema de atención de la salud del Reino Unido, el NHS no solo garantiza la aplicación eficaz de las políticas nacionales de salud, sino que también participa en su formulación y ejecución (véase un ejemplo en el Recuadro 8.2).
El Programa de Prevención de la Diabetes del NHS (NHS DPP) es un compromiso conjunto de NHS England, Public Health England y Diabetes UK para aplicar —en gran escala— intervenciones conductuales documentadas para las personas identificadas con alto riesgo de padecer diabetes tipo 2.
La diabetes tipo 2 se puede prevenir, y hay pruebas internacionales sólidas de que las intervenciones conductuales pueden reducir considerablemente el riesgo de adquirir esta afección al bajar de peso, aumentar la actividad física y mejorar el régimen alimenticio de quienes corren un alto riesgo. En la actualidad, el tratamiento para la diabetes representa aproximadamente 10% del presupuesto anual del NHS.
Public Health England dirige el NHS DPP, que fue creado por un equipo profesional de NHS England, Public Health England y Diabetes UK. El Consejo de Prevención del NHS supervisa el programa a nivel estratégico, y la gobernanza del programa está cargo del Consejo del Programa de Diabetes del NHS.
Antes de decidir el tipo de programa, se encomendó a la Universidad de Sheffield la creación de una herramienta del rendimiento de la inversión del Programa de Prevención de la Diabetes del NHS, para ayudar a los sitios a entender los costos, ahorros y beneficios de salud que probablemente se generarían al poner en marcha dicho Programa. El informe tomó en cuenta diversas variables, y sus componentes principales fueron el costo del programa según los participantes y su eficacia. A partir de varios escenarios de costos propuestos por los oferentes, se concluyó que, con un rango de costo promedio de GBP 155 a 350 (rango de precio arancelario equivalente aproximado de GBP 250 a 560), el efecto financiero acumulado neto en cinco años del DPP representaba un costo entre GBP 37 y 113 millones, sin contar los costos de ponerlo en práctica y suponiendo la eficacia de la situación más probable. En una proyección a 20 años, el efecto económico acumulado neto del DPP es un ahorro de entre GBP 4 y 80 millones, según los costos promedio finales (sin incluir los costos de la puesta en práctica).
El informe calculó, además, que durante los primeros cinco años el DPP ahorraría un acumulado de 700 a 1 100 años de vida ajustados por calidad (QALY), según la eficacia del programa. A largo plazo, la proyección a 20 años calcula un ahorro acumulado entre 13 000 y 21 000 años de vida ajustados por calidad. Esto significa prevenir o retrasar entre 14 000 y 21 000 casos de diabetes en los primeros cinco años del programa para una cohorte inicial de 390 000 participantes inscritos en el programa. Suponiendo la eficacia de la situación más probable, por cada 100 000 personas inscritas en el programa, el efecto acumulado en los siguientes cinco años es la prevención o retraso de aproximadamente 4 500 diagnósticos de diabetes.
A partir de estas evaluaciones de impacto preliminares, el equipo del Programa Nacional de Prevención de la Diabetes dirigió a finales de 2015 una contratación comercial nacional para seleccionar a cuatro proveedores de un esquema para aplicar el Programa a nivel nacional. A los posibles proveedores se les requirió ofertar contra los criterios establecidos por el equipo nacional del Programa, y presentar sus modelos de intervención para asegurarse de que coincidían con la especificación del servicio nacional. Un comité de expertos de NHS England, Public Health England (PHE) y otras partes interesadas importantes, evaluó las ofertas.
Fuente: Adaptado de (NHS England, 2016[4]).
El IMSS podría aprovechar la contratación pública estratégica para respaldar la aplicación de las políticas nacionales de salud
Además de su aportación para configurar las políticas nacionales de salud, el IMSS podría usar sus operaciones de contratación como una herramienta estratégica para aplicar las políticas públicas. De hecho, la contratación pública es un recurso fundamental para mejorar el valor que el IMSS puede aportar a los pacientes mediante la atención médica y los productos farmacéuticos. Conforme al Programa Sectorial de Salud, el IMSS creó su propio programa institucional para 2014-2018, el cual tiene 5 objetivos centrales,1 29 estrategias y 129 líneas de acción dirigidas a crear un sistema nacional de salud universal y aumentar el acceso a la seguridad social y, en sentido más general, reforzar el sistema de atención de la salud y asegurar la eficacia de las políticas nacionales de salud (IMSS, 2014[5]).
Muchas estrategias y acciones del programa se proponen directamente mejorar el proceso de contratación (Recuadro 8.3), mientras muchas otras no se relacionan en forma directa, pero igualmente necesitarán un proceso de contratación. Por ejemplo, la Estrategia 1.1 pretende aumentar las camas con la construcción de nuevos hospitales en zonas que han quedado rezagadas. La ejecución eficaz de esta estrategia mediante operaciones de contratación eficaces en todas las entidades del IMSS ayudará a aumentar la eficiencia del sistema.
Estrategia 1.3: Privilegiar la contratación consolidada de bienes terapéuticos, a fin de garantizar mejores precios de insumos para la operación del Instituto
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Implementar mecanismos para determinar los bienes o servicios a adquirir mediante consolidación, considerando sus características, uso y recurrencia.
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Promover la contratación consolidada con las dependencias y entidades del Sector Salud.
Estrategia 3.1: Racionalizar y optimizar el gasto administrativo y de operación para contener su crecimiento y fortalecer los programas prioritarios
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Implementar medidas de austeridad, racionalidad y contención del gasto administrativo y de operación.
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Mejorar los esquemas de adquisición de bienes y de contratación de servicios y obra pública.
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Fortalecer la cadena de suministro de bienes terapéuticos y la prestación de servicios integrales.
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Optimizar la utilización de los espacios e inmuebles institucionales.
Estrategia 3.6: Optimizar la utilización de los recursos para la atención médica
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Controlar y evaluar la prescripción adecuada y eficiente de medicamentos, incapacidades y auxiliares de diagnóstico.
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Aplicar los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) para mejorar la gestión médica, económica y financiera de los hospitales.
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Fortalecer la sustitución terapéutica de medicamentos privilegiando el uso de los de menor costo con seguridad y eficacia comparables.
Fuente: (IMSS, 2014[5])
Al analizar las diversas estrategias y acciones, se pueden identificar tres categorías para crear un sistema de salud nacional universal y sus relaciones con la contratación pública: 1) estrategias para optimizar los procesos mediante métodos de contratación, como las compras consolidadas; 2) estrategias para optimizar los recursos financieros y físicos, como promover sustitutos de medicamentos y optimizar el uso del espacio, y 3) estrategias para controlar el uso de los recursos, como la prescripción de medicamentos adecuada y eficiente.
Entre las distintas estrategias nacionales de salud que se convierten en el programa institucional del IMSS, el acceso universal a los medicamentos concentró los esfuerzos recientes. De hecho, conforme al Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, la cobertura universal de servicios médicos y, más específicamente, de medicamentos, es uno de los objetivos nacionales de México. Un paso importante para lograrlo sería sustituir costosos medicamentos de patente con fármacos genéricos. Esta política había sido respaldada por el IMSS al formular la estrategia 3.6 de su programa institucional para 2014 a 2018, según la cual la entidad tiene que fortalecer la sustitución de medicamentos para favorecer el uso de los de menor precio, al tiempo que garantiza su seguridad y eficiencia similar.
Un informe reciente de la Comisión Federal de Competencia Económica hizo notar que los porcentajes de penetración de los medicamentos genéricos en México, cuando ya no están en vigor las patentes, son considerablemente menores que en otros países; eso significa que las familias mexicanas están desaprovechando beneficios importantes (COFECE, 2017[6]). Por ejemplo, dos años después de la introducción del primer genérico, la penetración de los medicamentos genéricos alcanza 21.4% del mercado, en comparación con 89% en Estados Unidos durante el mismo periodo. Entre las causas de este bajo porcentaje de penetración, el informe señala el número relativamente bajo de medicamentos genéricos disponibles e identifica barreras de ingreso para que los pequeños fabricantes de genéricos participen en las licitaciones consolidadas.
Si el porcentaje de penetración se duplicara, eso ahorraría a las familias mexicanas MXN 2 252 millones al año. Al considerar su poder de compra e influir entre las instituciones de salud en compras consolidadas, el IMSS debería tomar en cuenta las estrategias disponibles que ayudarían a incrementar el número de medicamentos genéricos. Como se analiza en el capítulo 6, ampliar el periodo de licitación y el plazo de producción podrían ser incentivos contundentes para que los pequeños fabricantes de medicamentos genéricos participen en las licitaciones.
Consumar el potencial del IMSS como fuente de ingresos para el sector privado
El IMSS podría aprovechar su poder adquisitivo para ampliar las ventajas económicas a empresas de todos los tamaños
Aunque en México el gasto en salud es inferior al promedio de la OCDE, el volumen de contratación es muy grande y puede utilizarse para conseguir diversos objetivos de política pública a nivel nacional y a nivel de las entidades. El gasto en salud es una fuente de ingresos considerable para el sector privado. Por ende, las decisiones estratégicas del IMSS podrían configurar el crecimiento económico de los proveedores en los mercados del IMSS.
La Recomendación de la OCDE sobre Contratación Pública pide a los países que incluyan objetivos secundarios de política en sus políticas de contratación pública, como el crecimiento ecológico sostenible, la innovación, normas de conducta empresarial responsable y el desarrollo de las pequeñas y medianas empresas (OECD, 2015[7]). Esta sección se concentrará en la función de la contratación para desarrollar las pequeñas y medianas empresas en México.
En muchos países, las pequeñas y medianas empresas (PYME) son la columna vertebral de la economía y representan más de 90% de todas las empresas en la mayoría de los países de la OCDE (Gráfica 8.3). La función de la contratación pública para dar acceso a los mercados puede mejorar el desempeño de las pequeñas y medianas empresas. Al reconocer el papel importante que puede desempeñar el sector público como comprador de productos y servicios, así como la función decisiva de las pequeñas y medianas empresas en la economía, los gobiernos utilizan cada vez más la contratación pública para promover, desarrollar y apoyar a las PYME (véase un ejemplo de Corea, Recuadro 8.4). Esto también aplica en México.
Nota: CAN, USA, RUS: los datos no incluyen no empleadores.
Los datos de CHE excluyen empresas con menos de tres empleados.
AUS, TUR: la clasificación del tamaño de 1 a 9 se refiere a 1-19.
AUS: la clasificación del tamaño 20-49 se refiere a 20-199, 250+ se refiere a 200+; JPN: 50-249 se refiere a 50-299, 250+ se refiere a 300+.
AUS, CAN, ISR, NZL, RUS: los datos se refieren a 2015, MEX: 2013, JPN: 2011.
Los datos de KOR, MEX se refieren a establecimientos.
Los datos de GBR excluyen pequeñas empresas no registradas; estas son trabajadores independientes, sin IVA o base administrativa de pagar gastos según van surgiendo, y empresas constituidas con un empleado, porque es probable que sean propietarios/trabajadores de la empresa.
Fuente: (OECD, 2017[8]).
El apoyo a las PYME en Corea es una prioridad enorme, debido a la composición de la economía. Hay aproximadamente 3.3 millones de PYME en Corea, mientras que solo hay 2 900 empresas grandes: las pequeñas y medianas empresas representan 99.9% de las empresas coreanas. El Servicio de Contratación Pública (PPS) implementa las políticas públicas del gobierno para incrementar las compras públicas de una variedad de tipos de entidades, incluidas pequeñas y medianas empresas, empresas locales, empresas propiedad de mujeres y otras empresas sociales.
El fundamento jurídico para el apoyo a las pequeñas y medianas empresas exige que los directores de las instituciones públicas den a las PYME más oportunidades de recibir pedidos cuando piensen hacer contratos de adquisición de productos, servicios y obras de construcción.
Un cambio reciente, que entró en vigor el 1 de enero de 2015, ahora define a las PYME exclusivamente en términos de volumen de ventas (anual o promedio). Además de los criterios para ser incluida como PYME, hay factores específicos que pueden excluir a una empresa de la categoría de pequeña y mediana empresa, incluidos activos totales que excedan los USD 423.8 millones.
Se debe considerar que la empresa es independiente en cuanto a propiedad y operación (no subsidiaria de una empresa grande) respecto a las leyes y reglamentos pertinentes.
El artículo 4 del Decreto de Ejecución de la Ley sobre Facilitación de Compra de Productos Fabricados por Pequeñas y Medianas Empresas y Apoyo para el Desarrollo de sus Mercados establece un objetivo de compra anual para los productos fabricados por PYME de 50% o más del valor de compra total.
Se está ejecutando un programa de adjudicación de contratos gubernamentales sin concurso para PYME en colaboración con la Administración de PYME (SMBA). En virtud de este programa, la Administración de Pequeñas y Medianas Empresas designa productos específicos para PYME y actualmente hay 207 productos con esta designación. Para que esos productos sean designados como productos competitivos, solo se invita a participar en licitaciones competitivas a pequeñas y medianas empresas que fabriquen directamente esos productos.
Fuente: (OECD, 2016[9]).
Aunque el objetivo principal de la contratación pública es entregar bienes y servicios necesarios para lograr las misiones del gobierno de manera oportuna, económica y eficiente, los países la usan cada vez más como herramienta de gobernanza para lograr objetivos más amplios. Debido a la estructura del sector privado en la mayoría de los países del mundo donde las PYME conforman gran parte de la economía, los esfuerzos frecuentemente se dirigen a promover su crecimiento económico; y las acciones para fortalecer las condiciones comerciales de las PYME incluyen abrir el acceso a los mercados públicos (Gráfica 8.4).
Fuente: (OECD, 2017[10]).
Como parte de las labores efectuadas para facilitar el acceso de las pequeñas y medianas empresas a los mercados, los gobiernos y entidades crean e implementan varias medidas para aumentar su participación en la contratación pública. El Recuadro 8.5 ofrece una descripción de algunas de esas medidas.
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Contar con una disposición legislativa o política específica (p. ej., adjudicación de contratos gubernamentales sin concurso a empresas de minorías, preferencias en las ofertas) para fomentar la participación de las pequeñas y medianas empresas en la contratación.
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Eliminar los obstáculos para que las PYME accedan a la contratación pública al:
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Difundir información sobre licitaciones en línea.
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Ofrecer la posibilidad de presentar ofertas en línea.
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Fraccionar los contratos en lotes.
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Simplificar los procedimientos administrativos para las PYME.
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Ofrecer capacitación y fortalecimiento de capacidades a las PYME al:
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Poner a su disposición documentación o guías específicas en línea para las PYME.
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Impartir y ofrecer programas de desarrollo de capacidades a las PYME para ayudar al ingreso de nuevos participantes al mercado de la contratación pública.
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Crear centros de atención telefónica exclusivos para responder preguntas de las PYME.
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Aplicar derechos preferenciales o incentivos financieros al:
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Ofrecer tratamiento financiero preferencial (p. ej., exención de derechos) a las PYME.
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Proporcionar documentos de licitación a menor precio a las PYME.
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Reducir los plazos de pago para las PYME.
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Fuente: (OECD, 2016[11]).
No hay una política única nacional que apoye el acceso de las pequeñas y medianas empresas a las oportunidades de contratación pública. Sin embargo, el marco jurídico de la contratación en México incluye disposiciones para apoyar su acceso y desarrollo mediante varios mecanismos (véase la siguiente sección). Estos incluyen propuestas conjuntas y acuerdos de subcontratación, la adjudicación de contratos gubernamentales sin concurso a empresas propiedad de minorías, estrategias de distribución y el apoyo a la adjudicación de contratos a las PYME en caso de empate entre dos o más proveedores. Al preparar su plan de contratación, el IMSS evalúa el valor estimado de la contratación para cada necesidad, así como el valor de la contratación dirigido a las PYME. Conforme al plan de contratación del IMSS para 2017, se asignarán alrededor de MXN 15 000 millones a las PYME, lo que representa aproximadamente 18.7% del valor total de la contratación. Esta información está publicada en la página web de la Secretaría de Economía para aumentar la participación de las PYME en la contratación pública. La página también incluye una sección que informa sobre el avance de las entidades del gobierno federal en la implementación de esta disposición. En julio de 2017, el IMSS había alcanzado 51% de sus objetivos, mientras que otras entidades, como el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estados (ISSSTE) y la Secretaría de Salud, habían alcanzado 47 y 73% de sus objetivos anuales, respectivamente.
Aunque esta información es pertinente, también es decisivo tener datos sobre cada procedimiento de contratación (licitación abierta, licitación restringida, adjudicación directa, etc.) o del tipo, como las compras consolidadas, para diseñar estrategias de contratación específicas a fin de aumentar la participación de las PYME.
Cuando se totaliza la demanda en contratos de alto volumen, es posible que las PYME queden excluidas de los procedimientos porque, a menudo, tienen capacidad limitada de producción y acceso reducido a los créditos, lo que hace que sean menos adecuadas para competir por este tipo de contratos que las empresas más grandes. En el caso de la contratación consolidada del IMSS, esta inquietud se aplica en particular a los procedimientos que incluyen dispositivos médicos, pues se caracterizan por la presencia de varias PYME proveedoras, más que en otros mercados donde el IMSS lleva a cabo procedimientos consolidados, como en el caso de los medicamentos. A ellos se deben las iniciativas implementadas en fechas recientes por el IMSS para la contratación de dispositivos médicos, como presentar dos licitaciones, una a nivel internacional y la otra a nivel nacional, con mayor valor de contratación, para darles acceso a los proveedores locales, en particular a las PYME.
Además, el IMSS ha encontrado mayores porcentajes de incumplimiento entre las PYME que entre las empresas más grandes, presuntamente por falta de capacidad para abastecer la demanda de alto volumen creada por la contratación consolidada. En este contexto, los costos de flete propuestos por las PYME también tienden a ser más altos que los que ofrecen empresas más grandes, ya que las redes de acceso de las que disponen las pequeñas y medianas empresas son menos extensas que las de sus competidores más grandes. El acceso limitado de las PYME al crédito también hace que sean vulnerables al retraso de pagos, que puede ser algo común en los procedimientos de contratación consolidada del IMSS (capítulo 4).
Los autores analizaron información detallada sobre la participación de los proveedores en las ofertas de contratación para evaluar las posibilidades de que las oportunidades de contratación del IMSS atraigan a las pequeñas y medianas empresas (Gráfica 8.5). En las 10 compras consolidadas presentadas en 2016 para adquirir medicamentos y material de curación, en promedio 60% de los oferentes fueron empresas grandes. Aparte, este análisis solo toma en cuenta el tamaño de los adjudicatarios y no compara los montos adjudicados con el tamaño de los proveedores. Hacerlo complementaría este análisis y permitiría que el IMSS identificara cuellos de botella y oportunidades de mejora al diseñar estrategias a la medida en forma individual. De hecho, se requieren esfuerzos precisos y específicos para que el IMSS aumente la participación de las pequeñas y medianas empresas en su proceso de contratación.
Fuente: Análisis basado en CompraNet.
Para aumentar la participación de las PYME en las oportunidades de contratación del IMSS, el Instituto podría poner en práctica diversas estrategias de contratación que no se limiten a los umbrales impuestos por la ley
El marco jurídico, y en particular el artículo 23 del Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público (RLAASSP), ordena que los organismos contratantes asignen a las pequeñas y medianas empresas 50% de su volumen de contratación erogado mediante licitaciones restringidas o adjudicación directa, es decir, excepciones a las licitaciones abiertas estipuladas en el artículo 42 de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público (LAASSP). Aparte, el artículo 42 menciona que esas excepciones no pueden exceder 30% del presupuesto de contratación anual; eso significa que mediante este procedimiento las pequeñas y medianas empresas recibirán un máximo de 15% del volumen de contratación de cada entidad. Como se describe en el Cuadro 8.2, en 2016 se adjudicó 21% del volumen de contratación del IMSS a las pequeñas y medianas empresas.
A falta de información detallada, y suponiendo que el IMSS aprovecha plenamente la adjudicación de contratos gubernamentales sin concurso mediante excepciones a las licitaciones abiertas (15% de su volumen de contratación), se puede calcular que solo 6% del volumen de contratación erogado en licitaciones abiertas se adjudicó a PYME en 2016 y solo 1% en 2014 y 2015. Por lo tanto, el IMSS podría beneficiarse al vigilar rigurosamente el uso de las disposiciones sobre adjudicación de contratos gubernamentales sin concurso, incluidas en el marco jurídico.
Al contratar grandes volúmenes, como en las compras consolidadas, o en el caso de contrataciones complejas, la estructura y concentración del mercado podrían no adaptarse a una competencia eficaz ni a la participación de competidores del mercado de menor tamaño. Esto podría perjudicar la eficiencia e inclusión del sistema. La Comisión Federal de Competencia Económica (COFECE) ha expresado su preocupación por el efecto negativo de las compras consolidadas en las pequeñas y medianas empresas.
Los organismos contratantes pueden implementar diversas estrategias y políticas para eliminar los obstáculos a la participación de las PYME, entre las que cabe mencionar:
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Posibilitar que participen competidores de distintos tamaños mediante la propuesta conjunta y acuerdos de subcontratación,
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Reducir el tamaño del contrato dividiéndolo en lotes.
Las distintas estrategias y políticas se analizan sucesivamente a continuación. Para cada una de ellas, el análisis de mercado desempeñará una función decisiva, ya que identificará la capacidad de las PYME para participar en las oportunidades de contratación y, por lo tanto, sustentará las decisiones para implementar las estrategias más apropiadas.
Propuesta conjunta
La propuesta conjunta es una práctica en la que dos o más proveedores presentan una sola oferta. El objetivo principal de este mecanismo es permitir que los proveedores con capacidad limitada (recursos humanos, técnicos y geográficos) participen en una licitación en la que no podrían ofertar solos. Sin embargo, al implementar este mecanismo los organismos contratantes necesitarían estar alerta a los riesgos de colusión en la licitación (OECD, 2012[12]).
En México, la LAASSP y su Reglamento permiten que las empresas presenten ofertas conjuntas en todas las licitaciones abiertas y, en casos específicos, en licitaciones restringidas cuando al organismo contratante le parece apropiado aumentar la participación de las pequeñas y medianas empresas. El proceso que deben seguir los distintos proveedores se describe en el artículo 44 del RLAASSP. Las PYME pueden elegir combinar sus recursos con otras empresas (sean pequeñas y medianas o no) y presentar una oferta conjunta en un procedimiento en el que no hubieran podido participar por su cuenta. Sin embargo, parece que esta opción se subutiliza: solo se identificó una oferta conjunta en todas las compras consolidadas presentadas en 2016, y no se le adjudicó el contrato.
Al considerar el grado de concentración del mercado en ciertas categorías de productos, como los dispositivos médicos, la propuesta conjunta podría ayudar a diversificar la base de suministro del IMSS y a atraer a más pequeñas y medianas empresas. El IMSS podría promover el uso de ofertas conjuntas entre los proveedores al insistir más en que esta posibilidad existe en su documentación de licitación y mediante reuniones con cámaras de comercio y asociaciones empresariales.
Subcontratación
La participación de las PYME también puede fomentarse mediante acuerdos de subcontratación. De hecho, las PYME podrían no estar en condiciones de ser el contratista principal para contratos grandes y ejecutar todo un contrato, pero la subcontratación todavía puede ofrecerles oportunidades para que ejecuten una parte del contrato (OECD-SIGMA, 2016[13]). De nuevo, el marco regulatorio mexicano prevé esta posibilidad en el artículo 3-VI de la LAASSP. Los subcontratistas deben entregar la misma documentación que el adjudicatario del contrato. El IMSS no compartió información con el equipo del estudio sobre cuántos de sus contratos tienen acuerdos de subcontratación. Un análisis de esos contratos ayudaría a diseñar estrategias específicas, por ejemplo, por tamaño de contrato, para permitir la participación directa de subcontratistas en las oportunidades de contratación. Además, en México no se paga directamente a los subcontratistas, lo que podría colocarlos en una situación financiera difícil. El IMSS podría considerar promover el uso de los acuerdos de subcontratación y evaluar la viabilidad de pagar directamente a los subcontratistas.
Estrategias de segmentación
Al dividir grandes contratos en lotes, pueden participar más PYME, pero eso exige tomar en cuenta varios factores. Estos incluyen la posibilidad de lograr economías de escala y la estructura de mercado en cuanto a participantes y su grado de especialización. El tamaño de cada lote determinará los agentes económicos que pueden participar. El artículo 39 de la LAASSP dispone que se pueda adjudicar un contrato o lote a más de un proveedor. El IMSS ha puesto en práctica este mecanismo en algunos procedimientos de contratación, incluidas las compras consolidadas. Las licitaciones abiertas se dividen en lotes o partidas. A este procedimiento se le denomina abastecimiento simultáneo y exige establecer por anticipado las reglas que rigen la parte del contrato que se adjudicará a cada lote y en qué condiciones. Como se menciona en la LAASSP, las entidades que implementen este mecanismo deberán tomar en cuenta las recomendaciones de la COFECE sobre moderar los riesgos de colusión. El IMSS debe pensar en aumentar su segmentación de contratos en lotes mientras toma en cuenta los resultados del análisis del mercado y las recomendaciones de la OCDE y de la Comisión Federal de Competencia Económica.
Al incorporar mayores medidas sistemáticas para facilitar el acceso a mercados públicos, el IMSS podría hacer que sus operaciones de contratación sean más atractivas para las PYME
Aparte de esas estrategias, otro elemento que a menudo impide que las pequeñas empresas participen en licitaciones públicas es la cantidad de recursos necesarios para presentar una oferta, tanto humanos como financieros. Estos incluyen los derechos y trámites burocráticos necesarios para que las empresas presenten los documentos de oferta, así como las garantías monetarias que se exigen. Para reducir el efecto negativo de esos pasos procedimentales, deben mantenerse al mínimo los costos y la carga administrativa relacionados con la elaboración de ofertas.
El primer tipo de costos que se pueden reducir son los relacionados directamente con la presentación de la oferta en sí: los pagos para obtener la documentación de licitación y las garantías financieras, como las fianzas de cumplimiento para asegurar la ejecución satisfactoria del contrato por parte del adjudicatario. Cuando se usan de manera desproporcionada, las fianzas son un obstáculo administrativo y financiero para que las PYME participen en las oportunidades de contratación pública.
Aunque el acceso a la documentación para la licitación es gratuito en México, se pueden pedir fianzas de cumplimiento que representen 10% de la oferta. Como se comentó en el capítulo 3, el requisito de proporcionar esta garantía financiera se puede exentar en casos específicos, como el cumplimiento satisfactorio previo (art. 48 de la LAASSP). Sin embargo, el beneficio de la exención no se puede otorgar como tal a las PYME. El IMSS podría hacer esfuerzos dirigidos a reducir el valor de la garantía para las PYME o exentarlas de darla para aumentar su participación en las oportunidades de contratación.
Los anticipos también pueden tener una función importante para facilitar que ingresen al mercado las PYME con acceso limitado al crédito. Esto es una realidad en México, donde la tasa de interés promedio para las PYME en 2015 fue de alrededor de 9%, una de las más altas en los países de la OCDE. Muchos organismos contratantes en los países de la OCDE permiten que las PYME reciban anticipos. Estos pueden permitir que las empresas cumplan su contrato a pesar de que necesiten comprar insumos costosos. En virtud del artículo 13 de la LAASSP, los organismos contratantes pueden dar anticipos de pago a los proveedores. Cuando se trata de las PYME, y si el tiempo de manufactura excede los 60 días, este artículo ordena a los organismos contratantes hacer pagos anticipados que van de 10 a 50% del valor de la contratación. El marco jurídico en México permite que se den anticipos, pero deben estar garantizados, lo que socava los beneficios del sistema. Aunque hay un aspecto obligatorio en caso de plazos largos de manufactura, este artículo no impide que el IMSS aplique de manera voluntaria pagos anticipados a otras situaciones, como al contratar con PYME. Por lo tanto, el IMSS podría pensar en instituir este mecanismo al contratar a pequeñas y medianas empresas, incluso cuando el proceso de manufactura sea menor de 60 días.
En México, Nacional Financiera, un banco de desarrollo local, creó tres instrumentos por medio del Programa de Cadenas Productivas para los proveedores del gobierno federal (incluido el IMSS). Mediante este programa, los proveedores pueden obtener: 1) liquidez inmediata según el valor de la factura mediante una transacción financiera denominada factoraje electrónico, 2) créditos (hasta de aproximadamente USD 6.9 millones) y 3) cartas de crédito que se pueden usar para otorgar fianzas de cumplimiento. El IMSS podría beneficiarse al promover esos mecanismos o crear otros instrumentos específicos para las PYME que son sus proveedoras.
Entre los grandes organismos contratantes o centrales de adquisiciones en muchos países de la OCDE pueden encontrarse ideas adicionales para reducir la carga financiera a los proveedores y en particular a las PYME (Recuadro 8.6).
Factoraje inverso en Francia
Además del pago de anticipos previsto en la ley de contratación pública francesa, el UGAP, un Organismo de Compras Centralizado de Francia (CPB) que funciona en muchos sectores, incluido el médico, creó una solución denominada “factoraje inverso” para sus proveedores. El CPB no proporciona financiamiento a sus proveedores; el mecanismo consiste en negociar tasas financieras de interés que deberán pagar a una institución financiera los proveedores que deseen recibir un pago anticipado, y que se les pague en dos días en promedio, en lugar de los 30 días habituales.
Por su poder de contratación, las tasas de interés negociadas por el CBP después de una licitación abierta son mucho más ventajosas que las tasas que podría conseguir un proveedor por sí solo en el mercado financiero. El CBP no tiene ningún interés financiero cuando los proveedores usan este mecanismo.
Los proveedores del UGAP pueden adherirse a esta solución de manera voluntaria y la pueden usar para todas sus facturas o según el caso, dependiendo de sus necesidades financieras.
Pagos de contrato al instante en Corea
La central de contratación coreana, PPS, ofrece apoyo financiero especial a las PYME que participan en la contratación pública. Las pequeñas y medianas empresas tienen derecho a un pago anticipado de hasta 70% del valor de un contrato con el gobierno. Para algunos contratos de productos —incluidos los pedidos contra contratos de precio unitario, contratos a tanto alzado por productos con valor de hasta KRW 500 millones o a solicitud del usuario final para otros contratos de productos—, la empresa tiene derecho a pago al instante al presentar la factura. En esos casos, el pago se efectúa de la cuenta especial de PPS y luego lo reembolsa el usuario final. Aunque las entidades del gobierno central tienen derecho a un periodo de pago de hasta cinco días, el pago al instante permite que las PYME reciban el pago hasta en solo cuatro horas hábiles.
Fuente: (UGAP, 2017[14]); (OECD, 2016[9]).
Además de los costos financieros directos, también surgen costos indirectos de las diversas formas y documentación administrativa que deben presentarse junto con la propuesta técnica y financiera. El tiempo o costo necesarios para solicitarlos podría obstaculizar la participación de las PYME en las licitaciones públicas. Algunos países, como España (Recuadro 8.7), han intentado agilizar su procedimiento de licitaciones, por ejemplo, al utilizar los mismos formularios de solicitud o pedir el mismo tipo de información en distintas licitaciones. El marco jurídico de México no incluye medidas como esas, y los proveedores deben presentar la documentación administrativa en cada licitación. La Secretaría de la Función Pública (SFP) es el organismo a cargo del sistema de contratación pública federal, incluida la administración de CompraNet, el sistema de contratación electrónica. Como responsable de la formulación de políticas, es la encargada de especificar los pasos prácticos para llevar a cabo procedimientos de contratación, los cuales están definidos en el marco legislativo. En sí, tiene posibilidades de dedicar esfuerzos a agilizar lo más posible los procedimientos de licitación.
En 2013, España puso en práctica medidas para apoyar y facilitar la participación de las PYME en la contratación pública. Las PYME oferentes pueden ahora dar una autodeclaración a los organismos contratantes, en lugar de numerosos documentos que certifiquen su situación jurídica, social y fiscal.
Esta autodeclaración es suficiente para contratos de obras públicas con valor inferior a EUR 1 millón y contratos de productos y servicios con valor inferior a EUR 90 000. Solo se exige al adjudicatario entregar pruebas documentales y los organismos contratantes no celebrarán contratos con oferentes que no puedan hacerlo.
Esas medidas son compatibles con las recientes Directivas de la Unión Europea sobre Contratación Pública, las cuales indican que: “Para muchos agentes económicos, y sobre todo para las PYME, las cargas administrativas derivadas de la necesidad de entregar una cantidad considerable de certificados u otros documentos relacionados con criterios de exclusión y de selección son un gran obstáculo para su participación en la contratación pública. Limitar esos requisitos, por ejemplo, mediante el uso de un Documento Único de Contratación Europeo que conste de una autodeclaración actualizada, podría representar una simplificación considerable en beneficio de los organismos contratantes y de los agentes económicos”.
Fuente: (OECD, 2014[15]).
La OCDE recomienda abrir los mercados públicos a competidores de todos los tamaños, incluidas las PYME. Los países han creado un enorme cúmulo de medidas para apoyar a las PYME en sus sistemas de contratación pública, como hacer que la documentación o las guías centradas en las pequeñas y medianas empresas estén disponibles en línea, ofrecer programas y talleres de fortalecimiento de la capacidad para las PYME y crear centros de atención telefónica exclusivos para responder sus dudas (Recuadro 8.5).
En México, las PYME podrían no tener capacidad para entender los procesos de contratación pública y lidiar con ellos. Una encuesta del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) muestra que en promedio 80% del personal que trabaja en las PYME carece de un título universitario (Gráfica 8.6), lo cual sugiere la necesidad de fortalecer la capacidad del personal en varias áreas, incluida la contratación pública.
El IMSS podría ofrecer a las PYME capacitación y fortalecimiento de la capacidad en el proceso de contratación pública, en particular en el uso de herramientas de contratación electrónica, además sobre las necesidades exactas del sector público y cómo pueden contribuir al sistema. Ofrecer capacitación a proveedores sobre distintos aspectos de los procedimientos de contratación del IMSS podría fomentar una mayor participación en las licitaciones abiertas. La SFP imparte capacitación para usar CompraNet a posibles proveedores del sector público. Al IMSS le convendría promover esta capacitación entre sus proveedores y oferentes.
Fuente: (INEGI, 2016[16]).
En vista de las especificidades del sector salud y del volumen de contratación en las licitaciones del IMSS, también podría crear programas de capacitación exclusivos en áreas de los procesos de contratación del IMSS que sean difíciles para los oferentes. Por ejemplo, en respuesta a la situación sobre la oferta conjunta antes descrita, la capacitación podría allanar el camino a PYME proveedoras para que presenten ofertas conjuntas cuando no puedan ofertar solas, y a la vez las orientaría para evitar problemas con la ejecución del contrato.
El IMSS podría tratar de identificar otras áreas problemáticas, por ejemplo, las que se plantean en las juntas de aclaraciones, y diseñar capacitación sobre esos temas para proveedores. La capacitación podría impartirse en sesiones presenciales a través de un sitio web, con una guía por escrito o con la intermediación de las cámaras de comercio (véase ejemplos de la OCDE, Recuadro 8.8).
Servicio de capacitación para proveedores en Italia
En Italia, las micro, pequeñas y medianas empresas (MIPYME) tienden a participar en licitaciones de contratación pública de bajo valor. Su participación en licitaciones con valor de EUR 100 000 a 300 000 corresponde a 65%, mientras que en licitaciones con valor de EUR 1 a 5 millones se reduce a 51%, y a 30% para las licitaciones con valor mayor a EUR 5 millones.
Italia ha fortalecido su colaboración con los proveedores al instituir Servicios de Capacitación de Proveedores dentro de las oficinas de Asociaciones Empresariales Nacionales. Ahí, expertos de la central de compras (Consip) ofrecen capacitación y ayuda a las empresas locales, en particular a las micro, pequeñas y medianas empresas, sobre el uso de herramientas electrónicas de contratación.
Este proyecto ha tenido buena recepción y asistencia de las MIPYME. Desde el inicio del proyecto, han ayudado a más de 2 250 MIPYME en los Servicios de Capacitación de Proveedores y han calificado para el mercado electrónico público para compras de bajo valor a través de catálogos electrónicos (MePA). En la actualidad, las pequeñas y medianas empresas representan el más alto porcentaje de empresas que utilizan los MePA.
Ayuda en línea en Suecia
La Autoridad de Competencia Sueca (SCA, Swedish Competition Authority) creó una herramienta interactiva en internet que orienta a las empresas sobre cuándo y de qué forma pueden colaborar y presentar ofertas de contratación conjunta. La Autoridad de Competencia Sueca se dio cuenta de que a las empresas les resultaba difícil poner límites entre la colaboración competitiva y la anticompetitiva o ilícita, y vio la oportunidad de combinar sus labores de vigilancia y control con medidas de difusión más preventivas al ayudar a las empresas en una etapa más anticipada.
La guía cuenta con preguntas frecuentes, como: “¿Podemos colaborar en esta licitación en particular?” o “¿Cuándo puedo usar a un competidor como subcontratista?”. También contiene información sobre las consecuencias de la colaboración ilícita. A través de la guía se da información más detallada al usuario en “ventanas emergentes” sobre preguntas específicas o ejemplos de casos reales. En un momento dado, el usuario recibe una respuesta que le indica si es probable que la situación en cuestión sea permitida o no, sujeta a la necesidad de solicitar asesoría legal en caso de ambigüedad.
Fuente: (OECD, 2014[15]).
Propuestas de acción
Como el mayor proveedor de servicios médicos en México, el IMSS es una instancia ineludible del sistema nacional de salud y representa una fuente considerable de ingresos para el sector privado. Al aprovechar los esfuerzos realizados por el IMSS desde el último estudio, el Instituto podría conformar aún más sus estrategias de contratación con las políticas de salud nacionales e implementar otras medidas para facilitar el acceso de las PYME a las oportunidades de contratación del IMSS.
Hacer coincidir las estrategias de contratación con las políticas nacionales de salud
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A nivel federal, contribuir más a configurar las políticas nacionales de salud al interactuar estrechamente con la Secretaría de Salud.
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Contribuir con los objetivos nacionales de atención de la salud, como el acceso universal, al definir estrategias de contratación específicas que apoyen esas iniciativas. Por ejemplo, el IMSS podría diseñar procesos de contratación que incrementen la tasa de penetración de los medicamentos genéricos, ofreciendo así alternativas más económicas a los medicamentos patentados para la población mexicana.
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Aprovechar la contratación pública para asegurar la eficacia de las políticas nacionales de atención de la salud.
Consumar el potencial del IMSS como fuente de ingresos para el sector privado
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Considerando la información disponible en CompraNet y en su propio sistema de información, rastrear información sobre el tamaño de los proveedores que presenten una oferta, así como el tamaño de los proveedores que ganen un contrato, y vincularla con la identificación de proveedores durante la fase de análisis del mercado para evaluar el nivel de participación de proveedores potenciales y diseñar estrategias de contratación específicas, para aumentar la participación de las PYME en las actividades de contratación del IMSS.
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Definir estrategias de contratación para atraer a las PYME para que participen en las oportunidades de contratación del IMSS en todas las categorías, incluso medicamentos y dispositivos médicos al:
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Vigilar rigurosamente el uso de las disposiciones sobre la adjudicación de contratos gubernamentales sin concurso para las PYME incluidas en el marco jurídico, para desvincular el cumplimiento del marco jurídico del resto.
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Promover el uso de ofertas conjuntas para diversificar la base de proveedores del IMSS y atraer a más PYME, en especial para algunas categorías de productos con alta concentración en el mercado como los dispositivos médicos.
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Definir la estrategia de segmentación y los acuerdos de subcontratación en las oportunidades de contratación del IMSS tomando en cuenta los resultados del análisis de mercado y las recomendaciones de la Comisión Federal de Competencia Económica.
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No limitarse al marco jurídico y formular medidas adicionales para aumentar el acceso de las PYME a los contratos del IMSS, incluso:
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Exentar a las PYME de las garantías o reducir su valor.
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Facilitar el acceso al anticipo de pagos para proveedores y asegurar los pagos puntuales, ya que los retrasos perjudican mucho más a las PYME.
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Crear o promover instrumentos y mecanismos financieros con el objetivo de apoyar a las PYME en México.
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Agilizar el procedimiento de licitación con el apoyo de la Secretaría de la Función Pública, en particular para la presentación de documentación administrativa.
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Además, el IMSS podría promover la capacitación que imparte la Secretaría de la Función Pública entre sus proveedores y oferentes, y crear un centro de atención telefónica exclusivo para ayudar a las PYME durante la fase de licitación.
Bibliografía
[6] COFECE (2017), “Study on free market and competition in the expired-patent drug markets in Mexico”, https://www.cofece.mx/cofece/ingles/attachments/article/38/Studies-drug%20markets_vF-BAJA.pdf (consultado el 21 de noviembre de 2017).
[5] IMSS (2014), “IMSS institutional programme 2014-2018 [El programa institucional del Instituto Mexicano del Seguro Social 2014-2018 ]”, http://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/pdf/PIIMSS_2014-2018_FINAL_230414.pdf (consultado el 10 de noviembre de 2017).
[16] INEGI (2016), “National survey on productivity and competitiveness of micro, small and medium enterprises”, [Encuesta nacional sobre productividad y competitividad de las micro, pequeñas y medianas empresas]”, http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/encuestas/establecimientos/otras/enaproce/doc/ENAPROCE_15.pdf (consultado el 10 de noviembre de 2017).
[3] Mexican Health Ministry (2014), “Programa Sectorial de Salud 2013-2018 [Sectoral Health Programme 2013-2018]”, http://www.omm.org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/Programa%20Sectorial%20de%20Salud%202013-2018.pdf.
[4] NHS England (2016), “NHS Diabetes Prevention Programme”, https://www.england.nhs.uk/ourwork/qual-clin-lead/diabetes-prevention/wave-2/ (consultado el 3 de agosto de 2017).
[1] OCDE (2005), Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud: Mexico, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264012424-es.
[12] OECD (2012), “Recommendation of the OECD Council on Fighting Bid Rigging in Public Procurement”, Vol. 1159, http://www.oecd.org/daf/competition (consultado el 10 de noviembre de 2017).
[15] OECD (2014), “Compendium of Good Practices for Integrity in Public Procurement: Meeting of the Leading Practitioners in Procurement”, http://www.oecd.org/officialdocuments/publicdisplaydocumentpdf/?cote=GOV/PGC/ETH(2014)2/REV1&docLanguage=En (consultado el 10 de noviembre de 2017).
[7] OECD (2015), “OCDE Recomendación del consejo sobre contratación pública”, https://www.oecd.org/gov/ethics/OCDE-Recomendacion-sobre-Contratacion-Publica-ES.pdf (consultado el 10 de noviembre de 2017).
[11] OECD (2016), “Checklist for Supporting the Implementation of OECD Recommendation of the Council on Public Procurement: Balance”, http://www.oecd.org/governance/procurement/toolbox/search/Checklist%2004%20Balance.pdf (consultado el 10 de noviembre de 2017).
[2] OCDE (2016), Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud: México 2016, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264265523-es.
[9] OECD (2016), The Korean Public Procurement Service: Innovating for Effectiveness, OECD Public Governance Reviews, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264249431-en.
[10] OECD (2017), Small, Medium, Strong. Trends in SME Performance and Business Conditions, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264275683-en.
[8] OECD (2017), Entrepreneurship at a Glance 2017, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/entrepreneur_aag-2017-en.
[13] OECD-SIGMA (2016), “Brief 33, Small and Medium-sized entreprises (SMEs) in Public Procurement”, http://www.sigmaweb.org/publications/Public-Procurement-Policy-Brief-33-200117.pdf (consultado el 10 de noviembre de 2017).
[14] UGAP (2017), Collaborative advance payment solution [Solution collaborative de paiement anticipé], http://www.ugap.fr/solution-collaborative-de-paiement-anticipe_4468228.html (consultado el 10 de noviembrfe de 2017).
Nota
← 1. Los objetivos son: 1) contribuir con el derecho universal para acceder a la atención médica; 2) fortalecer sus ingresos; 3) incrementar la productividad; 4) mejorar el modelo de atención de la salud, y 5) aumentar las prestaciones económicas y sociales.