Capítulo 2. Reformando el sistema de salud paraguayo

El sistema de salud paraguayo enfrenta grandes desafíos para alcanzar la cobertura universal en salud. Para lograr atender la doble carga de enfermedades de su población, es necesario asegurar financiamiento sostenible, conseguir una operación más eficiente en el sistema y fortalecer su capacidad rectora. El país ha emprendido una serie de reformas para modernizar el sistema que han logrado sentar las bases para un nuevo enfoque de la atención sanitaria basada en la atención primaria. Sin embargo, no han modificado significativamente los pilares del sistema de salud ni su fragmentación en múltiples subsistemas.

La tercera fase del Estudio Multidimensional tiene como objetivo salvar la distancia entre las recomendaciones incluidas en el Volumen 2 del estudio y su implementación a través de una serie de actividades participativas para generar un plan de acción y una serie de instrumentos de monitoreo. Durante una reunión de alto nivel con las autoridades paraguayas, se abordaron diferentes aspectos de la política de salud y de una potencial reforma, y se identificaron cuatro ejes temáticos clave para poner manos a la obra: (i) asegurar el financiamiento sostenible del sistema; (ii) reducir la fragmentación, integrando la prestación de servicios y mejorando el sistema de pago a proveedores; (iii) definir un paquete de beneficios en salud; e (iv) implementar compras públicas más eficientes de medicamentos e insumos médicos. Este capítulo también presenta una serie de herramientas conceptuales con el objetivo de apoyar al gobierno para la toma de decisiones y la reestructuración del sistema de salud en estas áreas clave.

    

Los datos estadísticos para Israel son suministrados por y bajo la responsabilidad de las autoridades israelíes competentes. El uso de estos datos por parte de la OCDE es sin perjuicio del estatuto de los Altos de Golán, Jerusalén Este y los asentamientos israelíes en Cisjordania bajo los términos del derecho internacional.

El sistema de salud paraguayo enfrenta grandes desafíos para alcanzar la cobertura universal en salud. Actualmente, el sistema de salud es altamente fragmentado y su capacidad es insuficiente para atender la doble carga de enfermedades de la población. Por un lado, la carga que suponen las enfermedades no transmisibles está aumentando, impulsada por la prolongación de la vida y estilos de vida menos saludables. Al mismo tiempo, persisten cuestiones sin resolver, relacionadas con enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales. Para estar a la altura de estos desafíos, el sistema de salud paraguayo deberá fortalecer su gobernanza, asegurar financiamiento sostenible y lograr una operación más eficiente (OCDE, 2018[1]).

La tercera fase del Estudio Multidimensional de Paraguay (EMDP), Del análisis a la acción, acompaña al gobierno de Paraguay a dar los primeros pasos hacia un nuevo sistema de salud. La tercera y última fase del EMDP tiene como objetivo salvar la distancia entre las recomendaciones incluidas en el segundo volumen del estudio y su implementación. A través de una serie de actividades participativas en el marco de la fase III del EMDP, se discutieron las recomendaciones de política del sector de la salud y se generaron planes de acción como propuesta de primer paso hacia la reforma.

El gobierno identificó cuatro prioridades de política para el sector de salud para ser abordadas en el mediano plazo. A partir de un análisis detallado del sistema de salud, el EMDP identificó una serie de recomendaciones de política en la segunda fase, con miras a alcanzar la cobertura universal en salud en Paraguay. Durante la tercera fase del EMDP, el equipo de la OCDE, en conjunto con varias autoridades paraguayas, identificó entre esa serie de recomendaciones las más urgentes para ser trabajadas en el mediano plazo por la administración actual. La discusión coincidió, sin embargo, en la necesidad de una eventual reforma estructural al sistema. El trabajo a mediano plazo sobre los cuatro ejes identificados estaría sentando las bases para reformas mucho más contundentes a futuro. Las cuatro líneas de acción para poner manos a la obra son: (i) asegurar el financiamiento sostenible del sistema, (ii) reducir la fragmentación a través de la integración en la prestación de servicios y de la mejora del sistema de pago a proveedores, (iii) definir un paquete de beneficios en salud, e (iv) implementar compras públicas de medicamentos e insumos médicos más eficientes.

La discusión sobre las prioridades de política del sector de salud, en el marco del Estudio Multidimensional de Paraguay, recogió las opiniones de diversos actores interesados. El primer taller de la fase III, "Reformas para una mejor salud en Paraguay", tuvo lugar en Asunción el 14 de marzo de 2019. Este taller se realizó con el objetivo de (i) identificar puntos de acuerdo y desacuerdo entre las partes interesadas en dimensiones clave para la agenda a medio plazo del sector salud; (ii) apoyar un cambio de mentalidad entre las partes interesadas del sector salud, con el objetivo de avanzar hacia la implementación de reformas en el sistema; y (iii) formular planes de acción en los que se definen los pasos necesarios para la implementación de reformas prioritarias. El taller siguió la metodología de aprendizaje gubernamental (governmental learning, (Blindenbacher, R. y B. Nashat, 2010[2])), adaptada para los estudios multidimensionales.

Entre los asistentes se contó con la participación representantes de diversas instituciones clave del sistema de salud y de autoridades de alto nivel del Gobierno de Paraguay. Los participantes, cuidadosamente seleccionados, representan las posturas de las partes interesadas en la reforma de la salud en Paraguay, y especialmente en la formulación y aplicación de posibles reformas, así como personas con un conocimiento acreditado del sector salud en Paraguay. Los participantes del taller estuvieron acompañados por expertos de la OCDE y expertos internacionales con experiencia en reformas del sector de salud.

Durante el taller, los participantes se organizaron en grupos de trabajo en torno a las cuatro temáticas clave. Los grupos se organizaron de acuerdo a las cuatro líneas de acción definidas conjuntamente con el gobierno. Cada grupo discutió y definió los principales objetivos a mediano y largo plazo en Paraguay. Además, se evaluaron las acciones, las partes interesadas y el posible calendario para llevar a cabo las reformas o cambios necesarios. Los grupos de trabajo presentaron los resultados de la jornada, que fueron debatidos en plenaria y contrastados con las prioridades identificadas.

A continuación, este capítulo presenta una breve recapitulación del análisis y las recomendaciones de política presentadas en el Volumen 2 del estudio, así como un breve resumen de las principales prioridades institucionales y líneas de acción del sistema de salud en la actualidad, incluidas las acciones del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) y del Instituto de Previsión Social (IPS). Luego, el análisis se profundiza y se proporcionan algunas herramientas conceptuales después de una reestructuración de las recomendaciones presentadas en el Gráfico 2.1. En las siguientes secciones, se aborda la necesidad de una reforma estructural a largo plazo del sistema de salud paraguayo, la importancia de garantizar una financiación suficiente y sostenible, la necesidad de fortalecer la gobernanza del sistema y la importancia de lograr que un sistema funcione de manera más eficiente. A lo largo de estas secciones, se presentan la discusión y los planes de acción preparados conjuntamente con el gobierno (solo para las cuatro recomendaciones identificadas como prioridades en la agenda a mediano plazo).

Lineamientos de política del sector salud en Paraguay

Paraguay se ha trazado objetivos ambiciosos para mejorar la salud de sus ciudadanos. Para estar a la altura del desafío que enfrenta su sistema de salud, Paraguay ha emprendido una serie de reformas que han logrado sentar las bases para un nuevo enfoque de la atención sanitaria basada en la atención primaria. Además, ha logrado mejorar la salud de ciudadanos, especialmente en lo relacionado con enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales. Sin embargo, los esfuerzos hechos no han modificado significativamente los pilares del sistema de salud ni su fragmentación en múltiples subsistemas. Para lograr sus ambiciosos objetivos, Paraguay tendrá que redoblar sus esfuerzos y actuar estratégicamente para lograr remodelar exitosamente su sistema nacional de salud (OCDE, 2018[1]).

El país ha avanzado notablemente hacia sus objetivos, pero es necesario impulsar acciones de política mucho más contundentes para lograr la cobertura universal. En 2015, el Gobierno Nacional definió la Política Nacional de Salud 2015-2030 y actualmente la cartera estatal se centra en siete líneas de acción clave. Por su lado, el Instituto de Previsión Social (IPS) también ha definido una serie de objetivos claros y estratégicos a mediano plazo (ver Recuadro 2.1). Sin embargo, los esfuerzos en términos de finanzas públicas para lograr un progreso sostenido en el período 2005-15 serían difíciles de replicar en el contexto actual (ver Gráfico 2.2). Eventualmente, sin esfuerzos significativos de reforma, no se logrará alcanzar la cobertura universal.

Gráfico 2.1. Recomendaciones de política para el sistema de salud en Paraguay

Nota: Las recomendaciones marcadas con una estrella se identificaron como prioridades, después de un consenso con el gobierno, para la agenda política de medio plazo. A lo largo de este capítulo, estas recomendaciones se analizan con mayor profundidad que el resto.

Fuente: OCDE (2018[1]), Estudio Multidimensional de Paraguay: Volumen 2. Análisis a profundidad y recomendaciones.

El Estudio Multidimensional de Paraguay ha identificado una serie de recomendaciones de política estratégicas para el sector salud. Algunas de estas recomendaciones corresponden a transformaciones coyunturales, a ser incluidas en la agenda de mediano plazo, mientras que otras recomendaciones implican cambios estructurales al sistema, por lo cual se plantean para una agenda de largo plazo. Sin embargo, la implementación exitosa de la agenda de mediano plazo sentaría las bases de las grandes transformaciones estructurales que el país necesita en el largo plazo. Para alcanzar la cobertura universal, el sistema de salud paraguayo deberá asegurar fuentes de financiación suficientes y sostenibles, reforzar su gobernanza y lograr una operación más eficiente y efectiva (ver Gráfico 2.1).

La actual agenda de políticas de salud del gobierno paraguayo incluye varias líneas de acción para los próximos años. El Gobierno Nacional, a través de la Política Nacional de Salud 2015-2030, así como a través de la cartera actual de servicios del MSPBS, trabaja sobre varias líneas de acción que coinciden con varias prioridades de política identificadas por el MSPBS. La agenda de salud en Paraguay se centra principalmente la mejora a la gobernanza (recomendación 3) y en la operación eficiente del sistema (recomendación 4). Adicionalmente, con base en la carga de enfermedades, se han definido varias líneas de atención prioritarias dentro del sistema. El IPS y el MSPBS actualmente adelantan varias iniciativas conjuntas para avanzar mayor integración de la prestación de sus servicios (ver Recuadro 2.1).

La agenda de políticas de mediano plazo puede sentar las bases de la reforma estructural que Paraguay necesita. Sobre la base de los esfuerzos existentes para desarrollar redes de salud en torno a la atención primaria, Paraguay debe establecer las condiciones para el surgimiento de un sistema de salud más integrado, al hacer de los acuerdos interinstitucionales la norma, avanzar hacia la separación de funciones de gobernanza, compra y provisión de servicios (MSPBS), y el desarrollo de las instituciones públicas necesarias en el sector sanitario. En el marco del Estudio Multidimensional de Paraguay, el gobierno paraguayo identificó cuatro líneas de acción clave para la agenda de mediano plazo que permitirían avanzar hacia los objetivos fijados en materia de salud. Estas líneas buscan: (i) asegurar financiamiento sostenible para la salud, (ii) avanzar hacia la eficiencia operativa y la integración en la prestación de servicios a través de nuevos y mejores acuerdos inter-institucionales y sistemas de pagos, (iii) definir un paquete de beneficios en salud e (iv) implementar compras públicas centralizadas de medicamentos e insumos de salud. El trabajo adelantado sobre estos frentes de acción contribuirá a sentar las bases de las grandes transformaciones que Paraguay debe llevar a cabo en el largo plazo.

Recuadro 2.1. Prioridades institucionales en el sector salud en Paraguay

La Política Nacional de Salud a 2030 establece siete líneas de acción para avanzar hacia el acceso y la cobertura universal. En ella se delinean siete estrategias clave para avanzar hacia el acceso y la cobertura universal en salud, incluyendo: (i) el fortalecimiento de la rectoría y la gobernanza; (ii) el fortalecimiento de la atención primaria articulada en redes integradas; (iii) el fortalecimiento de las acciones intersectoriales e interinstitucionales para el abordaje de los determinantes sociales de la salud; (iv) el mejoramiento de la eficiencia del sistema de salud mediante el aumento, la optimización del uso y la debida preservación de los recursos; (v) el fortalecimiento de la gestión del talento humano en salud; (vi) el desarrollo y fortalecimiento de la salud pública en las fronteras; y (vii) el establecimiento de garantías para el acceso, la calidad, la seguridad, la eficacia y el uso racional de medicamentos, así como la promoción al acceso e innovación a tecnología sanitaria (MSPBS, 2015[3]).

La cartera de servicios de salud del MSPBS tiene tres objetivos prioritarios definidos por la actual administración. El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, en el marco del plan de acción del hacia la cobertura universal en salud, ha definido tres objetivos principales en su actual agenda de políticas: el fortalecimiento de las redes integradas e integrales de salud, la digitalización de los sistemas de información y el mejoramiento del ordenamiento administrativo.

• Fortalecer las redes integradas e integrales de salud (RIIS). Este eje de acción se centra en el fortalecimiento de la atención primaria, más concretamente, de las Unidades de Salud de la Familia (USF) del país. Dentro de este eje, los principales objetivos del gobierno para los próximos años son el mejoramiento de infraestructura instalada, la construcción de nueva infraestructura, el mejoramiento en la dotación y equipamiento, la mejora en la atención, el fortalecimiento de los centros reguladores y de los recursos humanos, y la reorganización de la estructura organizacional.

• Promover la digitalización del sistema de información de salud. La actual agenda de políticas identifica la tecnología como una necesidad apremiante y transversal a todo el sistema de salud. Las prioridades de acción del gobierno en este campo son la mejora en la conectividad, el uso de la telemedicina, la capacitación de recursos humanos especializados en tecnologías de la información y la comunicación, la integración de los sistemas de gestión de datos, y las gestiones administrativas vía web y de acceso a la información. Como parte de la iniciativa para fortalecer los mecanismos de telemedicina, el MSPBS actualmente trabaja para crear registros electrónicos que permitirán una mayor eficiencia en la prestación de servicios de salud.

• Mejorar el ordenamiento administrativo. Con respecto al mejoramiento de la operación del sistema, las prioridades de acción del gobierno son la mejora en la compra y la distribución de medicamentos, la mejora en la transparencia y los mecanismos anti-corrupción, el fortalecimiento de la capacidad de control y monitoreo, y el fortalecimiento de las normas y reglamentaciones.

Con base en la carga de enfermedades que Paraguay enfrenta, el MSPBS ha identificado varias líneas prioritarias de atención. En la actualidad se incluyen la salud materno infantil, las enfermedades crónicas no trasmisibles (en especial diabetes y HTA), el cáncer de cuello y mama, las enfermedades trasmisibles, las enfermedades tropicales, el VIH y la tuberculosis, y la salud sexual y reproductiva.

El Instituto de Previsión Social (IPS) adelanta varias iniciativas en línea con las recomendaciones de política identificadas por el Estudio Multidimensional de Paraguay de la OCDE. En particular, el IPS actualmente impulsa varias acciones para contribuir al proceso de integración en la prestación de servicios con el MSPBS. Entre las acciones se encuentran (i) la elaboración de un listado de prestaciones mínimas por niveles de atención (nivel 1, 2 y 3); (ii) la selección de las prestaciones a ser unificadas; (iii) la elaboración de un sistema de información unificado; (iv) la definición de un listado de medicamentos e insumos asociados a las prestaciones unificadas; y (v) el establecimiento de tarifas únicas de prestación de servicios de salud y modelos de compensación.

La prestación de servicios de salud de calidad es un imperativo global para la cobertura universal en salud

Lograr servicios de salud de calidad es posible en todas las sociedades, independientemente de su nivel de ingresos. La atención médica de calidad a menudo se percibe como un lujo que solo los países ricos pueden permitirse. Sin embargo, la construcción de servicios de salud de calidad requiere una cultura de transparencia, compromiso y apertura con respecto a los resultados, lo cual es posible en todas las sociedades, independientemente de su nivel de ingresos. Los servicios de salud de alta calidad incluyen la atención adecuada, en el momento adecuado, respondiendo a las necesidades y preferencias de los usuarios del servicio, mientras se minimizan los daños y el desperdicio de recursos. La atención médica de calidad aumenta la probabilidad de resultados de salud deseados y es consistente con siete características medibles: efectividad, seguridad, orientación a las personas, oportunidad, equidad, integración de la atención y eficiencia (OMS/OCDE/BM, 2018[4]).

Las intervenciones de calidad pueden tener un impacto significativo en los servicios de salud específicos prestados y en el sistema de salud en general. La comprensión de los tipos de intervenciones comúnmente implementadas y el conocimiento de la evidencia con respecto a su uso y efectividad pueden permitir elecciones más informadas sobre qué intervenciones seleccionar en los países. La naturaleza de los desafíos de la atención médica en diferentes sistemas de salud en todo el mundo es en realidad bastante similar, a pesar de los diferentes contextos de las necesidades de salud de la población, el financiamiento y la capacidad de la fuerza laboral. Si bien las prioridades pueden diferir (enfermedades transmisibles y no transmisibles), las necesidades de atención de la vida posterior frente al tratamiento de madres e hijos: se persiguen los mismos objetivos de calidad en todas partes: (i) reducción del daño a los pacientes, (ii) mejora de la eficacia clínica de los servicios de salud entregado, (iii) involucrar y empoderar a pacientes, familias y comunidades, (iv) desarrollar capacidad sistémica para actividades continuas de mejora de la calidad y (v) fortalecer la gobernanza y la responsabilidad (OMS/OCDE/BM, 2018[4]).

Paraguay ya ha definido las directrices de la política de calidad de la atención médica y debe asignar recursos suficientes para su aplicación efectiva. El MSPBS recientemente definió la Política Nacional de Calidad de la Salud 2017-2030 (MSPBS/OPS/OMS, 2017[5]). La Política Nacional de Calidad de la Salud busca promover la excelencia en la atención médica enfocada en las personas y sus necesidades, apoyando al personal de salud en la promoción de la excelencia clínica y también en la adopción de buenas prácticas basadas en el mejor conocimiento científico disponible. Tiene seis líneas estratégicas, que incluyen (i) la administración y el desarrollo institucional, (ii) la cultura de calidad orientada al desarrollo de buenas prácticas en la atención de salud, (iii) la mejora sistemática y permanente de la calidad de la atención de salud, (iv) la seguridad del paciente, (v) la participación ciudadana en el monitoreo de la calidad de la atención de salud, y (vi) el desarrollo del marco operativo para promover la ejecución y la valoración de las acciones de calidad de la salud (MSPBS/OPS/OMS, 2017[5]). Paraguay ha dado un paso importante hacia la mejora de la atención médica al definir la Política Nacional de Calidad de la Salud. Se deben asignar recursos suficientes, tanto financieros como humanos, para su implementación efectiva.

Paraguay debe acordar una visión de su sistema de salud para avanzar hacia una reforma estructural (recomendación 1)

Es preciso emprender un diálogo nacional para acordar una visión de futuro del sistema de salud paraguayo. Para lograr la cobertura universal en salud, el sistema de salud de Paraguay necesita una visión clara a futuro para emprender una reforma estructural. La definición de una visión a futuro necesariamente debe partir de un análisis detallado de las necesidades y particularidades de Paraguay. Cada país ajusta un modelo de sistema de salud de acuerdo a sus necesidades y realidad particular. Por este motivo, el modelo adoptado en cada país es necesariamente diferente. Diversos factores culturales, como los valores de cada sociedad, influirán también en la elección del modelo más adecuado (OMS, 2010[6]).

Para determinar el modelo de financiación más adecuado para Paraguay, es necesario emprender un proceso de diálogo nacional. Paraguay debe elegir entre un modelo basado en seguros en el que se subsidie la cobertura de quienes no tienen capacidad de pago a través del erario público, o un modelo de servicio nacional de salud, en el que todos los ciudadanos reciben un paquete de beneficios predeterminado. En cualquier caso, se debería crear un fondo único de recursos de salud y se debería definir un paquete común de servicios de salud para toda la población. Además, si se considera necesario, podrían coexistir los diversos segmentos que conforman actualmente el sistema, si bien de un modo mucho más integrado, tanto administrativamente, como clínica y financieramente, donde el liderazgo del MSPBS sería central (OCDE, 2018[1]).

Un aumento de recursos del tesoro como el que hizo posibles los logros de cobertura de los últimos 15 años no sería posible con el marco fiscal actual. Durante las últimas décadas Paraguay ha hecho grandes esfuerzos presupuestarios para el sector de la salud, pasando de dedicar 5.1% del gasto corriente en 2003 a dedicar 9.4% en 2017. Mantener dicho ritmo de crecimiento de la financiación sanitaria, al tiempo que se aumenta la equidad y la eficiencia, constituye un reto enorme. Dada la introducción de la ley de responsabilidad fiscal en el año 2015, la cual establece que “el incremento anual del gasto corriente primario del Sector Público no podrá exceder a la tasa de inflación interanual más el 4%” (República de Paraguay, 2015[7]), la posibilidad de repetir los esfuerzos presupuestarios pasados se complica aún más (ver Gráfico 2.2). Por lo tanto, es necesario reformar el sistema para hacer un uso más eficiente de los recursos limitados y para movilizar los recursos privados a través de mecanismos de prepago, ya sea como primas de seguro o como contribuciones fiscales o parafiscales. Actualmente el gobierno paraguayo está promoviendo una reforma fiscal que, de ser aprobada, proporcionaría recursos adicionales al sistema (MH, 2019[8]). Los recursos adicionales recaudados por esta reforma se destinarían al desarrollo de infraestructura y capital humano (en particular a programas de protección social, salud y educación). En cualquier caso, el sistema debe reformarse para que los recursos limitados se utilicen de manera más eficiente y los recursos privados se movilicen a través de mecanismos de prepago en forma de primas de seguro, contribuciones fiscales o contribuciones parafiscales.

A mediano plazo se puede progresar significativamente en la integración y en la mejora de la coordinación del sistema nacional de salud. La fragmentación actual del sistema de salud, en un subsistema privado pre-pagado, un subsistema público basado en los presupuestos generales y un subsistema de seguridad social basado en el aseguramiento, constituye un obstáculo importante para lograr una rectoría del sistema eficaz, una cobertura equitativa y una operación eficiente del sistema (OCDE, 2018[1]). Con independencia del modelo que se elija para el futuro, Paraguay debe impulsar la transición hacia redes integradas de servicios de salud basadas en la atención primaria, como camino efectivo en costos de lograr la cobertura universal de salud (OCDE, 2018[1]). El MSPBS y el IPS están trabajando para integrar la provisión de servicios, aunque las experiencias hasta ahora han sido limitadas en su alcance. Actualmente, el país debe concretar las condiciones marco que posibiliten la creación de nuevos acuerdos interinstitucionales y la unificación de la atención sanitaria en el punto de atención, aprovechando las experiencias pasadas.

Gráfico 2.2. Repetir el aumento del gasto público en salud de la década de los 2000 no sería posible con el marco fiscal actual

Nota: Panel A: Las series corresponden gastos presupuestarios ejecutados, excluyendo inversión en capital físico (de acuerdo con la definición de gastos corrientes de las cuentas nacionales de salud). No están incluidos los gastos corrientes de entidades descentralizadas provenientes de impuestos locales (ej. impuesto inmobiliario). Panel C: Ley Nº 5098 de Responsabilidad Fiscal (República de Paraguay, 2015[7]).

Fuente: Panel A: base de datos BOOST (Ministerio de Hacienda de Paraguay, (2018[9])). Panel B y C: MSPBS (Basado en Cuentas Nacionales de Salud). Las series de inflación (Panel C) son del Banco Central de Paraguay.

 StatLink https://doi.org/10.1787/888933991755

Recuadro 2.2. Principios básicos para asegurar el éxito de una reforma

Implementar una reforma es complejo e implica considerar múltiples cuestiones de economía política, tanto específicos para el país como generales. En un análisis reciente de la OCDE se examinó la economía política de 20 estudios de caso de reforma en diez países miembros y se evaluaron las condiciones que hacen posible una reforma (Tompson, 2009[10]; 2010[11]). Este estudio, basado en investigaciones realizadas previamente por la OCDE, sugiere algunos principios básicos que han demostrado ser exitosos:

1. 1. Los gobiernos requieren un mandato electoral para reformar. Una reforma “a hurtadillas” tiene importantes limitaciones: si los gobiernos no buscan la aprobación pública antes de emprenderla, tienden a tener éxito solamente cuando generan beneficios visibles en el corto plazo, lo cual es casi imposible cuando se plantean reformas de fondo. Si bien las crisis pueden abrir ventanas de oportunidad para iniciar un proceso de reforma con sus correspondientes sorpresas, su sustentabilidad es fundamental para producir un impacto real.

2. 2. La comunicación efectiva del gobierno es importante. Las reformas de fondo por lo general requieren esfuerzos coordinados para convencer a los votantes y a las partes interesadas de que son necesarias, poniendo especial énfasis en los costos que implica no reformar. Si los costos del statu quo son costos de oportunidad, tienden a ser políticamente “invisibles”, lo cual complica más la “venta” de este tipo de reformas.

3. 3. El diseño de las políticas públicas debe reforzarse con sólidas investigaciones y análisis. Una propuesta de reforma objetiva basada en evidencia acompañada de un análisis técnico sólido contribuye tanto a mejorar la calidad de la política pública como a aumentar la probabilidad de que sea adoptada. Investigación presentada por una institución imparcial con autoridad y que inspire confianza en todo el espectro político puede tener un efecto definitivo.

4. 4. Las reformas estructurales exitosas suelen tomar un tiempo considerable en implementarse. Las más exitosas reformas de los estudios de caso revisados tardaron más de dos años en adoptarse, sin tomar en cuenta el periodo de preparación: en muchas instancias, las propuestas son debatidas y estudiadas por años antes de que las autoridades empiecen a formular reformas específicas.

5. 5. La cohesión del gobierno es importante. Si el gobierno que emprende una iniciativa de reforma no tiene una visión compartida de la política, enviará mensajes confusos y sus oponentes aprovecharán para crear mayores divisiones; el resultado común es la derrota. Los estudios de caso sugieren que la cohesión es más importante que otros factores como la fortaleza o la unión de los partidos opositores o la fuerza parlamentaria del gobierno.

6. 6. El liderazgo del gobierno es fundamental. El avance de la reforma será más fácil si el gobierno y sus aliados sociales (por ejemplo, sindicatos y grupos privados) dialogan con frecuencia. Sin embargo, el liderazgo firme del gobierno es también un elemento decisivo que favorece el éxito. Un enfoque cooperativo tiene menores probabilidades de éxito, a menos que el gobierno pueda premiar la cooperación de los aliados, o plantear una amenaza verosímil de proceder unilateralmente si falla un enfoque concertado.

7. 7. La condición previa de la política que se pretende reformar importa. Las reformas más exitosas de políticas firmemente establecidas muchas veces han estado precedidas por una “erosión” del statu quo producida por cambios graduales o intentos de reforma fallidos. Cuando los mecanismos existentes están institucionalizados y son populares, y parece no haber un riesgo inminente, es más difícil proponer, explicar, “vender” o implementar la reforma.

8. 8. Una reforma exitosa requiere perseverancia. Reformas que han sido obstaculizadas, revertidas o han tenido alcances limitados no deben considerarse necesariamente como fracasos: estas experiencias pueden ilustrar el carácter insostenible del statu quo y pueden favorecer la creación de las condiciones para intentar más adelante la reforma propuesta originalmente.

Estos estudios de caso de la OCDE confirman las conclusiones de análisis realizados previamente en relación con los efectos facilitadores de las crisis y las finanzas públicas sólidas. Por último, los estudios arrojan algunas dudas sobre el argumento a menudo esgrimido que los votantes tienden a castigar a los gobiernos reformistas: la probabilidad de una reelección subsecuente era muy similar para los involucrados en episodios de reforma más exitosos o menos exitosos.

Fuente: OECD (2013[12]), Getting it Right: Strategic Agenda for Reforms in Mexico, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264190320-en.

La estrategia de financiación de la salud debe ser sostenible y debe asegurar recursos suficientes (recomendación 2)

Pese a los persistentes esfuerzos por incrementar el gasto público en salud, la financiación sigue siendo insuficiente y poco equitativa. Los flujos financieros reflejan en buena medida la fragmentación del sistema de prestación de servicios de salud. Los ingresos para atender a los distintos grupos de población se recaudan por distintos cauces, incluida la financiación pública, las cotizaciones de seguridad social, los planes de salud de prepago y los gastos de bolsillo pagados por los usuarios. Los fondos se mantienen de forma separada, siendo escasas o nulas las posibilidades de mancomunación del riesgo y de subsidio cruzado entre los distintos segmentos. Dado que el gasto de bolsillo representa una fuente primaria de financiación, una parte significativa de la población paraguaya está expuesta al riesgo de incurrir en unos gastos catastróficos en salud (OCDE, 2018[1]).

Diversificar las fuentes de financiación sanitaria contribuiría a asegurar la sostenibilidad (recomendación 2.1). La expansión del seguro social puede contribuir a la obtención de fondos, pero tendrá que complementarse con la financiación vía impuestos generales. En el caso de Paraguay, las opciones incluyen elevar los impuestos que gravan productos que generan riesgos o costos para la salud pública, en particular el tabaco y el alcohol, y destinar una parte de la recaudación de estos impuestos a la financiación sanitaria (OCDE, 2018[1]). Según la Organización Mundial de la Salud, "aumentar los impuestos al tabaco a más del 75% del precio minorista es una de las intervenciones más efectivas y rentables para el control del tabaco" (OMS, 2015[13]). En este sentido, el gobierno paraguayo está promoviendo actualmente una reforma fiscal (MH, 2019[8]) que incluye un aumento de los impuestos sobre el tabaco y las bebidas alcohólicas y azucaradas. Los recursos adicionales recaudados por esta reforma se destinarían al desarrollo de infraestructura y capital humano (en particular a los programas de protección social, salud y educación).

Paraguay ha de estudiar diversos mecanismos para reducir la proporción del gasto de bolsillo sobre el gasto total en salud (recomendación 2.2). Este punto es crítico para la sostenibilidad de la financiación sanitaria y para avanzar hacia una cobertura sanitaria universal de una forma más equitativa y eficiente. Aumentar los niveles actuales de cobertura de seguro es importante en este sentido. La afiliación voluntaria implica una autoselección y es ineficiente. La obligatoriedad de la afiliación es un paso decisivo, pero debe acompañarse del diseño de un sistema en virtud del cual el erario público sufrague las cotizaciones de las personas que no pueden pagarlas y que prevea mecanismos para exigir el pago de las cotizaciones a aquellas otras con recursos suficientes. Es necesario reformar también los sistemas contributivos para adaptarlos más a las circunstancias de los trabajadores autónomos (ver Capítulo 3). Por otra parte, podría también estudiarse que el sistema ofreciera seguros de salud subsidiados total o parcialmente a las personas que no pudieran pagarlos (mediante un subsidio dependiente del nivel de recursos comprobado) (OCDE, 2018[1]). Para reducir los gastos de bolsillo, otros pasos clave son el fortalecimiento de la regulación sobre el uso racional de los medicamentos, el aumento de la financiación pública y la mejora gradual de la calidad del gasto público en salud.

Paraguay debería implementar mecanismos de financiación mancomunados para cubrir contingencias clave (recomendación 2.3). La fragmentación de los fondos financieros conduce a una financiación desigual de las necesidades de salud. La mancomunación de riesgos garantiza la equidad y protege a las personas del riesgo financiero asociado con sus necesidades de atención médica (OCDE, 2018[1]). Un solo fondo nacional permitiría distribuir la carga financiera entre individuos de alto y bajo riesgo, y entre individuos de altos y bajos ingresos. En Paraguay, ciertas contingencias no están suficientemente cubiertas por los fondos de seguros existentes (como los tratamientos altamente complejos y costosos), lo que resulta en altos costos residuales para el MSPBS y el IPS. En el mediano plazo, un sistema que mancomune y canalice fondos para asegurar el cuidado de esas condiciones sería un paso en la dirección correcta. Una posibilidad sería la implementación efectiva del Fondo Nacional de Recursos Solidarios para la Salud (FONARESS), como un fondo mancomunado para tratamientos de alta complejidad, que abarcaría un conjunto específico de condiciones para todos los ciudadanos, de manera similar a la experiencia chilena (ver Recuadro 2.3) que requerirían una reforma de su estatuto. A largo plazo, Paraguay puede estudiar las opciones de fusionar pools de riesgos o crear un sistema que permita transferencias entre ellos (OCDE, 2018[1]).

Los funcionarios públicos y los empleados del estado deben incorporarse gradualmente a un plan de seguro social para su prestación de servicios de salud (recomendación 2.4). En la actualidad el IPS sólo puede cubrir a los funcionarios públicos con regímenes especiales, a saber, profesores del Ministerio de Educación y Ciencias y personal de la Oficina del Ministerio Público. La mayoría de los funcionarios públicos están actualmente cubiertos por un seguro privado. El sistema actual limita la mancomunación de fondos, lo que conlleva pérdidas de eficiencia y, potencialmente, a un déficit de fondos para la inversión. Los funcionarios públicos podrían incorporarse al IPS o a un plan de seguro social separado en una primera instancia. De ser incorporados al sistema de aseguramiento del IPS, su capacidad para la provisión de servicios tendría que ampliarse significativamente, dado que una fracción significativamente mayor de la población estaría bajo su responsabilidad. A estos efectos, la transición podría ser gradual y acompañada, por supuesto, de las correspondientes transferencias de contribuciones. Por otro lado, los beneficios en salud de los funcionarios públicos deben revisarse y definirse claramente, para lograr un gasto más austero, eficiente y justo de los recursos de salud.

Recuadro 2.3. Cubriendo tratamientos de alto costo en Chile: la Ley Ricarte Soto

Desde su introducción en 2015, la Ley de Protección Financiera para Diagnósticos y Tratamientos de Alto Costo en Salud, conocida como la Ley Ricarte Soto, proporciona una ayuda económica para enfermedades oncológicas, inmunológicas y raras o poco frecuentes, para todos los beneficiarios de los sistemas de salud del país que tienen diagnósticos y patologías que impactan fuertemente el gasto familiar. El fondo creado por esta ley se financia con contribuciones fiscales directas.

Esta ley busca evitar el empobrecimiento de las familias como resultado de gastos catastróficos en tratamientos de salud de alto costo. De acuerdo con la ley, el tratamiento se refiere a aquellos medicamentos, dispositivos médicos o alimentos, asociados con enfermedades o afecciones médicas, así como a servicios indispensables para su diagnóstico y monitoreo. El precio de estos tratamientos impide pagarlos y/o causa un impacto negativo grave en los ingresos de los hogares. Si el tratamiento supera el 40% del ingreso familiar promedio, descontando los gastos básicos de subsistencia (es decir, enfermedades catastróficas), hay cobertura.

Esta ley propone una cobertura progresiva. En el primer decreto, se incorporaron todos los tratamientos poco costosos e infrecuentes financiados por el sistema de seguridad social (FONASA) y se extendió la protección financiera a los beneficiarios de las Fuerzas Armadas y las aseguradoras privadas, quienes no tenían acceso. En 2017, la cobertura se amplió para cubrir un total de 14 enfermedades. Se estima que 7 104 personas recibieron tratamiento conforme a la ley en noviembre de 2017. La mayoría de los beneficiarios (81%) están concentrados en tres enfermedades: el gen HER2 cáncer de mama (1 667), la artritis reumatoide refractaria (1 643) y el virus sincitial respiratorio en bebés prematuros (1 164).

Fuente: “Ricarte Soto - Ley 20.850” (Ministerio de Salud de Chile, 2019[14]) y OCDE (2019), Revisiones de Salud Pública de la OCDE: Chile: Un mañana más saludable, OECD Publishing, París, https://doi.org/10.1787/9789264309593-en.

Consideraciones para definir una estrategia de financiación

Cada país debe decidir qué fuentes utilizar y en qué medida. En términos generales, un sistema de salud puede ser financiado por impuestos, seguro social, seguros privado o mecanismos alternativos de financiamiento (como financiamiento comunitario) (Roberts et al., 2003[15]). Cada país elige una combinación de estas fuentes, generalmente con base en una serie de características específicas de cada país, como su nivel de desarrollo socioeconómico, su capacidad fiscal, la facilidad en la implementación de las políticas y su responsabilidad política. La combinación utilizada en gran medida debe depender de los valores sociales y políticos de cada país (Roberts et al., 2003[15]).

Cada método impone mayor o menor exigencia a la infraestructura de una nación y su competencia en la gestión pública y privada. El tamaño relativo de la economía informal de un país es, sin duda, un factor decisivo, ya que afecta a la cantidad de recursos que el Estado puede recaudar a través del sistema de seguridad social (Roberts et al., 2003[15]). La implementabilidad es, por lo tanto, otro factor decisivo, ya que no todos los países tienen la misma capacidad para recaudar fondos a través de los diferentes mecanismos. La elección del método también está determinada por la estructura socioeconómica y los niveles de desigualdad del país, ya que el sistema de salud debería cubrir idealmente a aquellas personas que no tienen los medios para acceder a dichos servicios por sí mismos (Roberts et al., 2003[15]).

Paraguay debe encontrar la combinación más adecuada de fuentes de financiación teniendo en cuenta sus necesidades particulares. El punto de partida de la mayoría de países que plantean un seguro universal muestra una fragmentación en las fuentes de generación de ingresos y su gestión. Tal fragmentación, lejos de considerarla una limitación debe verse como un desafío que contribuirá decisivamente al objetivo de cobertura universal. Tres segmentos clave definen los patrones de cobertura: los pobres y vulnerables, el sector informal y el sector formal (Cotlear et al., 2015[16]). Mientras en el primero y segundo caso, los ministerios de salud ejercían un rol específico, en el sector formal se configuraban modelos de seguro social obligatorio.

Gráfico 2.3. El proceso de decisión de financiación de la salud

Source: The world health report. Health systems financing: the path to universal coverage (OMS, 2010[6]).

Generalmente las aproximaciones a la cobertura universal parten de evaluar los niveles de desigualdad y buscan mejorar el acceso a los más pobres. Esto implica un abordaje diferencial según segmentos de población. En su estudio, Cotlear et al. (2015[16]) muestran cómo 24 países han avanzado hacia la cobertura universal siguiendo dos aproximaciones principales: desde la oferta y/o desde la demanda. Para ello, desde una perspectiva de oferta, el objetivo sería desarrollar inversiones para aumentar y mejorar la capacidad, así como más recursos para gastos (inputs) en mejora de acceso. Desde una perspectiva de demanda, se dedicarían recursos a actividades y servicios para la población vulnerable. De esta manera, se trataría fundamentalmente de extender programas de salud pública.

La mayoría de países se enfocan inicialmente en la mejora del acceso a los más pobres y luego al sector informal (Cotlear et al., 2015[16]). Ello obliga a disponer de recursos fiscales adicionales para los más pobres, mientras que para el sector informal cabe buscar fórmulas contributivas y no contributivas en función de la recaudación fiscal. Así, por ejemplo, en el caso de un seguro social encontramos las cotizaciones de empresarios y trabajadores que se aplican sobre los salarios (fórmula contributiva). Entre las fórmulas no contributivas encontramos los copagos, pagos directos en el momento del servicio. La mitad de los países del estudio citado aplicaban copagos y lo recaudaban mayoritariamente los proveedores sin consolidarlo en un fondo común, lo que genera ingresos, pero impide su redistribución en un fondo común.

Recuadro 2.4. Cada modelo de financiación afecta diversos claves de manera diferente

Al momento de escoger el mix adecuado de mecanismos de financiamiento, los tomadores de decisiones de política deberán considerar las implicaciones potenciales sobre factores como:

La equidad1. El mecanismo de financiamiento afecta directamente la distribución del costo de la atención médica. Por lo tanto, es necesario preguntarse quiénes están en capacidad de soportar la carga financiera y quiénes la soportarán en la práctica. Además, dado que la forma en que se usan los fondos afecta directamente la distribución de la atención médica, es crucial preguntarse quién recibirá los beneficios. Los criterios de equidad deberán considerar factores tanto geográficos (garantizando acceso en regiones remotas) como socioeconómicos (garantizando el acceso independientemente del nivel de ingresos).

La mancomunación del riesgo. La capacidad de agrupar los riesgos para la salud varía ampliamente dependiendo del método elegido para movilizar fondos. Los ingresos generales provenientes de impuestos agrupan los riesgos si se utilizan para servicios de salud accesibles para todos o para subsidiar a los grupos de alto riesgo. El seguro social obligatorio puede proporcionar alguna agrupación de riesgos, siempre que la cobertura sea más o menos universal. El seguro privado solo agrupa los riesgos de salud dentro de un grupo seleccionado, como los trabajadores de una empresa en particular o los miembros de un grupo ocupacional. Finalmente, el pago directo de los pacientes no ofrece un riesgo compartido.

Los efectos económicos. Cada mecanismo de financiación tiene impactos diferenciales en disuadir o alentar la inversión, sobre las oportunidades de empleo y sobre la oferta laboral. Esto influye tanto en la combinación como en el nivel de la actividad económica a corto y largo plazo.

← 1. Cuando se hace referencia a la equidad, se incluyen tanto la equidad vertical como la equidad horizontal. La equidad vertical implica que las contribuciones financieras individuales al sistema están de acuerdo con la capacidad de pago: mayores recursos, mayores contribuciones (por ejemplo, un impuesto progresivo). La equidad horizontal implica que los beneficios de salud se entregan de acuerdo con las necesidades individuales, independientemente del nivel de ingresos, raza, género, lugar de residencia, etc. (Smith et al., 2010[32]).

Fuente: Roberts et al. (2003[15]), Getting health reform right: a guide to improving performance and equity.

La mancomunación permite aliviar los efectos negativos de la fragmentación y contribuye a mejorar la equidad. En el caso que haya fragmentación en recursos contributivos, es necesario optimizar los costes integrando gradualmente las fuentes de financiación y su gestión para reducir así costes administrativos. Resulta habitual encontrar múltiples fondos dirigidos a segmentos de población distinta. Cuando se plantea la cobertura universal, la función redistributiva del “pool” de riesgos se optimiza si se consolida en un fondo para el conjunto de la población. Paraguay trató de crear un conjunto de fondos para salud en el pasado (en particular a través de la Ley 1032/96). Sin embargo, en la práctica, este fondo se estableció solo como un organismo de formulación de políticas de financiamiento.

En un sistema de seguro social, el poco margen de maniobra que deja la tensión entre las necesidades de financiación y los impactos económicos lleva a buscar un complemento por vía fiscal. En los sistemas de seguro social las contribuciones están ligadas a los salarios. Generalmente estas contribuciones se establecen en forma de porcentaje y hasta un límite determinado. Todos los trabajadores contribuyen al fondo, bajo condiciones independientes del riesgo de enfermar. Ahora bien, el monto recaudado por las cotizaciones está sujeto a la evolución demográfica, económica y laboral, y al mismo tiempo los aumentos de porcentaje de contribución pueden tener efecto en la competitividad de la economía. En la medida que las contribuciones financiarían al mismo tiempo pensiones (y en algunos casos desempleo) además de salud, a medio plazo surgen tensiones entre los distintos factores que afectan a su coste. Es por ello que algunos sistemas basados en seguros sociales han requerido aportes estatales o su reenfoque hacia la financiación por la vía fiscal. Esta ha sido precisamente la evolución de las fuentes de financiación en el caso español (ver Recuadro 2.5).

Recuadro 2.5. Financiamiento de la salud: El caso de España

En 1986, con la Ley General de Sanidad se estableció la creación del Sistema Nacional de Salud (SNS) financiado a través de impuestos que garantizaba la cobertura universal. Esta reforma supuso un hito fundamental en la política sanitaria que se mantiene vigente en la actualidad con algunas variaciones.

Los criterios de descentralización organizativa de competencias y su financiación han sido cruciales. Se dio lugar a la transferencia de la responsabilidad de ofrecer la atención sanitaria a 17 comunidades autónomas. Tal proceso de descentralización fue paulatino y finalizó en 2002. El motivo de la larga duración del proceso tiene que ver con aspectos políticos y financieros. En los aspectos financieros, este proceso coincidió con el cambio de fondos de Seguridad Social hacia la fiscalidad general. Tales cambios estaban asimismo afectados por la evolución de la actividad económica. La crisis económica de 1993 afectó plenamente a este proceso. Es por ello que de forma paulatina las contribuciones a la Seguridad Social dejaron de tener peso en el total en la medida que los impuestos lo iban ganando. Cabe señalar asimismo que la exclusión de las prestaciones sanitarias de la Seguridad Social dio lugar a mayores fondos para poder afrontar el crecimiento del gasto por pensiones, que era asimismo uno de los objetivos que se perseguían.

La financiación de los servicios sanitarios está incorporada a la financiación general de las comunidades autónomas. En 2009 se introdujo una reforma que ofreció mayor capacidad fiscal y las dotó de mayor margen de maniobra. Se aumentó el peso de las cesiones tributarias y se modificaron los criterios de reparto según cuatro fondos específicos (garantía de servicios públicos fundamentales, cooperación, competitividad y suficiencia). Hoy en día, se considera que las comunidades autónomas tienen gran responsabilidad en la ejecución del gasto y en cambio una limitada capacidad en procurarse ingresos, lo que ofrece tensiones y necesidad de reforma que se ha aplazado repetidamente. Las diferencias en el sistema de financiación entre comunidades autónomas dan lugar a un rango de gasto per cápita que va de EUR 1 110 a EUR 1 669 con una media para el conjunto de España de EUR 1 332 en 2016. La financiación sanitaria de los servicios en las comunidades autónomas proviene de dos fuentes: transferencias del presupuesto general del estado y de los ingresos de diversos impuestos, en parte o en su totalidad (impuestos cedidos). Las transferencias del gobierno central tienen como objetivo permitir una oferta de servicios del mismo nivel en cada comunidad autónoma y se determinan de acuerdo con el criterio de reparto para asignar recursos según fondos. La segunda fuente de financiamiento proviene de los ingresos fiscales de las comunidades. La administración y recaudación de ciertos impuestos fue totalmente trasladada a las comunidades autónomas. Por lo tanto, tienen la capacidad de establecer y asignar créditos y asignaciones según sus propios criterios. Las comunidades también tienen la libertad de establecer la tasa de su participación en el impuesto a la renta (tramo autonómico).

La cobertura de prestaciones en el Sistema Nacional de Salud es amplia. Se reguló en 2006 a partir de una lista explícita con un nivel de definición desigual ya que en algunos casos había concreción mayor que en otros. El contenido de la cartera de servicios comunes incluye las prestaciones sanitarias de salud pública, atención primaria, atención especializada, atención de urgencia, prestación farmacéutica, ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario. Más allá de la cartera de servicios comunes, las comunidades autónomas pueden incorporar prestaciones adicionales que obligan a una financiación adicional por su parte. Además de definir la cartera de prestaciones, la regulación introduce mecanismos de actualización en el tiempo. De esta manera se requiere una evaluación de las tecnologías sanitarias para tomar en consideración la prestación en la cartera financiada públicamente.

Las reformas han creado un sistema altamente descentralizado, tanto en la toma de decisiones de financiamiento, como en la organización de los servicios. El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social mantiene una función de coordinación global del sistema de salud y de garantizar que la atención de salud se proporciona equitativamente a través del territorio. El gobierno central es asimismo responsable de materias relativas a salud pública, salud global, investigación y de la regulación de la formación de médicos. Los municipios y los gobiernos locales están involucrados en las políticas de salud pública, el medio ambiente, así como en la promoción de la salud a la población. El consenso generado en 1986 acerca de un Sistema Nacional de Salud fue amplio. Y fruto de aquel consenso se consiguieron resultados notables. En la actualidad, hay motivos que justifican una necesaria revisión. La financiación pública de los servicios salud con cobertura universal se estableció como principio clave y se mantiene. Ahora bien, la necesidad de afrontar seriamente los problemas de acceso equitativo a los servicios se encuentra entre las prioridades políticas.

Discusión y plan de acción: Financiamiento sostenible

Durante el taller "Reformas para una mejor salud en Paraguay", los participantes discutieron la implicación y los posibles próximos pasos para definir una estrategia de financiamiento sostenible para el sistema de salud paraguayo. Las discusiones incluyeron:

• Es urgente e indispensable definir una visión a futuro del sistema paraguayo. La discusión de la mesa de trabajo sobre mecanismos de financiación del sistema se centró en torno a cuál debería ser el rumbo más apropiado a seguir para sistema. En particular, los asistentes resaltaron que es necesario definir en qué proporción el sistema de salud será financiado por recaudo público del Ministerio de Hacienda (con miras a un sistema de salud pública), y en qué proporción será financiado por las contribuciones al sistema de seguridad social recaudadas por el IPS (con miras a un sistema de salud de seguros). Los participantes manifestaron que es complicado elaborar un plan de acción, teniendo en cuenta que es necesario definir primero qué modelo de sistema se quiere para el país.

• Los participantes discutieron sobre la posibilidad de una reforma tributaria, la cual requeriría un fortalecimiento de la moral tributaria en el país. La moral tributaria está en el corazón de la construcción del Estado y de la relación ciudadano-Estado, debido a que mide las percepciones y actitudes de los contribuyentes hacia el pago y la evasión de impuestos (OCDE, 2013[17]). El grupo de trabajo sobre financiación de la salud sí llegó a un acuerdo en cuanto a la pertinencia de gravar el consumo de bienes con impactos nocivos sobre la salud, con ánimo de reducir su consumo más que de recaudar. Sin embargo, varios participantes resaltan que primerio sería necesario fortalecer la moral tributaria para hacer más legítima una subida a los impuestos. Algunos de los esfuerzos clave que pueden hacer los gobiernos para mejorar la moral tributaria y el cumplimiento fiscal en un país son: el fortalecimiento y aclaración de los vínculos entre ingresos y gastos, la creación de perfiles de contribuyentes, una mejor comprensión del sector informal, un aumento de la transparencia en la formulación de políticas tributarias, la modernización de los procedimientos de la administración tributaria y la alineación de los esfuerzos para evitar interacciones negativas entre los impulsores del cumplimiento (OCDE, 2013[17]).

• Los participantes también discutieron la pertinencia de la activación de fondos como FONARESS. Algunos sectores sugirieron que estos fondos especiales pueden generar conflictos políticos y convertirse en un objetivo para el sector privado y las compañías farmacéuticas, que buscarían aprovechar los recursos acumulados en el fondo. Por lo tanto, es necesario establecer regulaciones para evitar que el fondo se convierta en un pozo sin fondo, y debe establecerse un comité con el poder de autorizar el uso de los fondos1. Esto podría ser particularmente útil en el caso de enfermedades catastróficas.

Los participantes también identificaron algunas acciones clave para la implementación de recomendaciones de políticas en este campo, así como los actores involucrados en el proceso de cambio. Asignaron niveles de prioridad a cada una de las recomendaciones, de acuerdo con las necesidades del país (ver Cuadro 2.1).

Es necesario fortalecer la gobernanza para encauzar el sistema de salud hacia la cobertura universal (recomendación 3)

Una gobernanza competente y efectiva es imprescindible para lograr alcanzar la cobertura universal de un sistema de salud. La gobernanza busca equilibrar el conjunto de intereses, influencias y demandas en competencia al interior de un sistema de salud. El ente rector debe colaborar efectivamente con otros sectores, incluido el sector privado y la sociedad civil, para promover y mantener la salud de la población. La gobernanza también debe ocuparse de administrar los recursos de cooperación internacional, de manera que se mantenga el liderazgo nacional y que estos recursos contribuyan al logro de los objetivos de política acordados (OMS, 2019[18]). Actualmente, el gobierno está haciendo esfuerzos para fortalecer la capacidad rectora del MSPBS. La Política Nacional de Salud 2015-2030 actualmente incluye el fortalecimiento de la rectoría y la gobernanza como el primer objetivo en la agenda de políticas (ver Recuadro 2.1).

La gobernanza incluye una serie de funciones relacionadas con la dirección del sistema y la creación de normas. A través de las políticas y normas propias de la gobernanza, se busca encaminar el sistema para alcanzar los objetivos de la política nacional de salud, los cuales a su vez son necesarios para la cobertura universal de salud. Las funciones típicas incluyen acciones como mantener la dirección estratégica en el desarrollo e implementación de políticas; la detección y corrección de tendencias indeseables y distorsiones del mercado; la regulación del comportamiento de los actores relevantes; y la definición de mecanismos efectivos y transparentes de rendición de cuentas (OMS, 2019[18]).

Cuadro 2.1. Plan de acción para el aseguramiento de fuentes de financiación sostenible para la salud
Lineamientos de política pública	Actores principales	Acciones para implementación	Prioridad
Definir la visión del sistema de salud paraguayo
Definir una visión clara del sistema de salud paraguayo	MSPBS Ministerio de Hacienda IPS Presidencia	1. Análisis a profundidad de las necesidades particulares del país y de las posibles fuentes de financiación. 2. Elaborar una propuesta de visión del sistema 3. Emprender un proceso participativo de consenso con los actores interesados del sistema	1
Diversificar las fuentes de financiación sanitaria
Evaluar un incremento de los niveles actuales de impuestos sobre bienes nocivos para la salud, como el tabaco y las bebidas alcohólicas y azucaradas	Ministerio de Hacienda MSPBS Congreso Nacional Sector Privado	1. Gestionar un aumento al impuesto sobre el tabaco, alcohol y bebidas azucaradas 2. Estudiar la factibilidad y conveniencia de una pre-asignación presupuestaria del recaudo al sector de salud1	1 (Como política de salud pública) 3 (Como fuente de financiamiento)
Implementar estrategias para reducir el gasto de bolsillo en salud
Imponer la afiliación obligatoria al seguro de salud, ofreciendo mecanismos adaptados a los trabajadores autónomos +	IPS Ministerio de Hacienda Congreso Nacional	1. Estudiar posibles mecanismos que permitan incluir a los trabajadores autónomos en el régimen de seguro social 2. Crear un marco legal para imponer la obligatoriedad de afiliación al seguro social para trabajadores autónomos	1
Reformar los sistemas contributivos de los trabajadores autónomos para adaptarlos mejor a sus circunstancias	IPS Ministerio de Hacienda Congreso Nacional	1. Identificar posibles mecanismos de contribuciones sociales al IPS adaptados a la realidad de los trabajadores autónomos 2. Determinar el costo de incluir a los trabajadores autónomos en el régimen de seguridad social (IPS)	1
Ofrecer seguros de salud subsidiados total o parcialmente a quienes no puedan pagar (a través de un subsidio con comprobación de recursos)	IPS Ministerio de Hacienda Ministerio de Desarrollo Social MSPBS	1. Implementación de un sistema de identificación de sujetos de aporte estatal 2. Fortalecer un sistema que favorezca la equidad	1
Establecer fondos mancomunados para cubrir contingencias clave
Evaluar la implementación de formas de mancomunación y de recaudación para financiar los tratamientos de enfermedades de alto costo	IPS  MSPBS	1. Implementación de la autorización individual, mejores protocolos y conceptos de expertos
Nota: En letras itálicas se detallan las anotaciones realizadas por los participantes del taller en los formatos de trabajo. (1) El gobierno paraguayo está promoviendo actualmente una reforma fiscal (MH, 2019[8]) que incluye un aumento de los impuestos sobre el tabaco y las bebidas alcohólicas y azucaradas. Los recursos adicionales recaudados por esta reforma están preasignados al desarrollo de infraestructura y capital humano (en particular a los programas de protección social, salud y educación).
Fuente: Taller “Reformas para una mejor salud en Paraguay”.

En Paraguay es crucial fortalecer la capacidad rectora del MSPBS (recomendación 3). La organización y las funciones del MSPBS son muy amplias, lo que puede contribuir a diluir su liderazgo. La principal función del MSPBS es la de ejercer como entidad rectora de la política nacional de salud. Sin embargo, en la práctica también desempeña funciones en materia de bienestar social y ambiente ciudadano. Dichas funciones emanan de una visión holística de la salud pública, pero en la práctica llevan al MSPBS a asumir funciones que se solapan con las de otras instituciones o que podrían recaer en otros órganos de la administración, permitiéndole así centrarse en la difícil tarea de gestionar un sistema fragmentado con un gran número de actores. La marcada fragmentación del sistema de salud, con distintas modalidades de financiación, regulación, afiliación y prestación de servicios, hace especialmente difícil el ejercicio de la rectoría (OCDE, 2018[1]).

Para consolidar cuerpos rectores más fuertes, es necesario impulsar la implementación efectiva del marco para la gobernanza del sistema nacional de salud (recomendación 3.2). Aunque ya existe un marco legal que otorga al MSPBS la función de rectora (ley 1032/96), su implementación y la consolidación de la capacidad de rectoría no se han logrado en la práctica. Los esfuerzos deben ir más allá de lo legal, para garantizar la implementación real de la ley. El establecimiento de organismos para cumplir funciones institucionales críticas, como el Fondo Nacional de Salud, las Direcciones Médicas y el organismo de Evaluación de Tecnología de la Salud, es crucial. Es necesario fortalecer y agilizar los cuerpos legales y regulatorios pertenecientes al sector de la salud para (i) asegurar que la regulación se aplique a todos los actores relevantes, (ii) eliminar inconsistencias, y (iii) actualizar o revocar legislación obsoleta (recomendación 3.1). La capacidad rectora también podría fortalecerse a través de aspectos técnicos y organizativos, entre otros (OCDE, 2018[1]).

La separación de las funciones de rectoría, compra y prestación de servicios de salud (MSPBS) podría ayudar a establecer un sistema en el que exista una mayor mancomunación de los fondos y los riesgos, una mejor rendición de cuentas y una capacidad de gobierno más fuerte (recomendación 3.1). Esta reforma implicaría que cuando una unidad presta un servicio a un individuo, recibirá un pago del sistema correspondiente: el sistema público si el individuo no tiene seguro, o una aseguradora social o privada si el servicio está cubierto por un seguro. Este sistema de pago también funcionaría dentro de las instituciones, creando herramientas e incentivos para el control y la gestión de costos. Por otro lado, la rectoría también se ve disminuida porque el MSPBS lleva a cabo funciones de prestación de servicios. A largo plazo, la separación de funciones podría ayudar al MSPBS a centrarse en el fortalecimiento de su capacidad de rectora.

Las instituciones de supervisión deben recibir suficiente autonomía, recursos financieros y recursos humanos (recomendación 3.2). Las instituciones de supervisión a menudo enfrentan restricciones presupuestarias que limitan su efectividad. En particular, la Superintendencia de Salud tiene escasos recursos, económicos y humanos, y poca autonomía para desempeñar su papel. La regulación que la Superintendencia de Salud ejerce sobre los proveedores de servicios públicos y privados es débil, lo que resulta en asimetrías en la calidad de los servicios prestados y límites arbitrarios a la cobertura por parte de ciertos actores (Giménez Caballero, 2013[19]). En particular, con respecto a la capacidad de regulación sobre los proveedores públicos del sistema, es esencial fortalecer la independencia del MSPBS. La Superintendencia debe fortalecer su capacidad para hacer cumplir la regulación a todos los actores del sistema, incluidos los proveedores de servicios de salud privados y públicos.

La definición de un paquete de beneficios en salud es esencial para avanzar estratégicamente hacia la cobertura universal (recomendación 3.3). Actualmente, el subsistema público no cuenta con una lista de medicamentos e insumos médicos prioritarios y garantizados. Por lo tanto, el racionamiento termina decidiéndose por factores contingentes. Lo cual genera un uso de los recursos ineficiente y poco estratégico. La definición de un paquete de beneficios en salud se encuentra entre las políticas prioritarias definidas por el gobierno de Paraguay y trabajadas durante la tercera fase del Estudio Multidimensional de Paraguay.

Paraguay debe invertir más en el desarrollo de sistemas de información en salud para ofrecer mejor información estadística y apoyar la continuidad de la atención (recomendación 3.4). Algunas de las acciones necesarias incluyen: (i) continuar los esfuerzos para mejorar la precisión de las estadísticas vitales; (ii) unificar los sistemas dentro de las instituciones y, cuando sea relevante, a través de los subsistemas público, privado y mixto; (iii) aumentar la capacidad entre los órganos rectores para generar estadísticas de salud para todo el sistema, con el apoyo de la Oficina Nacional de Estadística (DGEEC); y (iv) desarrollar un sistema que permita monitorear los registros médicos y acceder a ellos para garantizar la continuidad de la atención (OCDE, 2018[1]). Actualmente, la cartera de servicios del MSPBS prioriza la digitalización del sistema de información de salud, promoviendo la conectividad, el uso de la telemedicina, la capacitación de RRHH en TICs, la integración de los sistemas de gestión de datos y las gestiones administrativas vía web (ver Recuadro 2.1). El desarrollo e institucionalización de encuestas de población que brinden información sobre el estado de salud, la carga de enfermedades y los gastos de bolsillo de los paraguayos también es un aspecto fundamental.

Definición de un paquete de beneficios en salud (recomendación 3.3)

Actualmente, el sistema de salud en Paraguay funciona predominantemente bajo un esquema de racionamiento implícito. El racionamiento es una realidad ineludible en cualquier país, dado que los recursos para la salud siempre serán limitados. Sin embargo, el racionamiento se puede hacerse explícita o implícitamente, mediante listas positivas y/o negativas. En Paraguay, bajo un esquema de racionamiento implícito, las autoridades sanitarias no asumen un compromiso ni una posición clara sobre los servicios que se ofrecen a la población. Por ende, el racionamiento depende de factores contingentes y discrecionales, como la disponibilidad de los medicamentos y/o insumos médicos al momento de la atención médica (BID, 2014[20]).

El racionamiento explícito permite lograr una mejor asignación de los recursos y maximizar el bienestar social, dado que involucra un proceso previo y estratégico de priorización. A diferencia del racionamiento implícito, un plan de beneficios en salud (PBS) explícito implica un esfuerzo técnico y político importante para definir y ajustar periódicamente un conjunto de servicios (BID, 2014[20]). Las decisiones para incluir o no un medicamento o insumo médico en la lista normalmente está en línea con los objetivos de salud del país. De esta manera, se hace una utilización mucho más estratégica de los recursos, priorizando aquellos medicamentos e insumos médicos que han sido identificados como esenciales.

La implementación y el ajuste de un PBS inevitablemente enfrentará diversas presiones por parte de diversos los sectores interesados. Estos sectores incluyen la sociedad civil, profesionales de la salud, compañías farmacéuticas y grupos de pacientes, entre otros (BID, 2014[20]). Es importante lograr un consenso en la definición de un paquete de beneficios en salud.

Las diferencias en el paquete de prestaciones limitan la integración en el lugar de atención. IPS y Ministerio de Salud han definido independientemente listas de medicamentos esenciales de dispensación gratuita. Los inventarios que gestionan son distintos, aun cuando la prestación del servicio esté unificada en virtud de acuerdos interinstitucionales. Integrar el servicio exigiría definir y unificar los paquetes de prestaciones, idealmente estableciendo un paquete básico común que pudiera ampliarse paulatinamente con el tiempo.

Aprender de la experiencia internacional y adoptar mejores prácticas en la política pública podría asegurar mejores resultados en la implementación de un paquete de beneficios

Lograr legitimidad a lo largo del proceso de implementación de un paquete de beneficios puede asegurar su éxito. Es importante que el gobierno garantice un proceso de implementación trasparente y participativo. Para tal fin, el acceso a la información es una herramienta clave para asegurar la transparencia y la participación. Es importante que las decisiones estén documentadas y sean accesibles al público (OEA, 2013[21]). Por otro lado, la gestión de los servicios excluidos del paquete es decisiva. La priorización y exclusión de los medicamentos e insumos médicos debe estar respaldada por criterios técnicos y explícitos (BID, 2014[20]) (ver Gráfico 2.4).

Los métodos de definición y ajuste del paquete deben ser explícitos y trasparentes. Es fundamental que el gobierno cuente con toda la información requerida para la definición de un paquete de beneficios. En particular, cuál sería el costo de prestar los servicios incluidos, para así determinar el impacto presupuestario de su implementación (BID, 2014[20]) (ver Gráfico 2.4).

Gráfico 2.4. Elementos constitutivos de las mejores prácticas para la definición de un paquete de beneficios en salud

Fuente: BID (2014[20]), Planes de beneficios en salud de América Latina: una comparación regional.

Recuadro 2.6. Garantías Explícitas en Salud en Chile

En Chile, las Garantías Explícitas en Salud (GES) son una serie de garantías legales sobre ciertos beneficios en salud. Tanto el Fondo Nacional de Salud (subsistema de seguridad social) como las Instituciones de Salud Previsional (Subsistema privado) deben garantizar estas garantías a sus beneficiarios (Superintendencia de Salud de Chile, 2019[22]). Más allá de una lista de servicios cubiertos, las cuatro garantías introducidas son:

• Acceso: el carácter obligatorio de garantizar los beneficios cubiertos por GES.

• Pertinencia: tiempos de espera máximos para los beneficios cubiertos por GES.

• Calidad: solo los proveedores de salud acreditados por la Superintendencia de Salud pueden proporcionar estos beneficios de salud.

• Cobertura financiera: el copago para los usuarios no debe exceder el 20% del valor determinado por el programa de tarifas del régimen. Los beneficiarios de bajos ingresos de FONASA no pagan copagos.

Garantizar explícitamente ciertos beneficios, sin negar explícitamente otros, es atractivo en términos políticos. Chile tuvo como punto de partida la ausencia absoluta de prioridades de salud explícitas y una lista de algunos beneficios médicos excluidos del plan. Para FONASA, Chile decidió mantener un sistema de racionamiento implícito para los beneficios excluidos del GES y priorizar el subconjunto de beneficios incluidos en el plan.

La estrategia de incorporar gradualmente los problemas de salud al GES, facilitó la aprobación y la implementación de una reforma de salud. Esta estrategia alivió los requisitos de financiamiento de una reforma y, por lo tanto, el impacto fiscal y los desafíos para la implementación. En 2005, cuando se introdujo el GES, la lista de beneficios incluía solo 25 problemas de salud. Actualmente, este plan de beneficios cubre 80 enfermedades.

GES institucionalizó dos procesos fundamentales asociados con el ajuste de un Paquete Básico en Salud: el cálculo de costos y la identificación de prioridades sociales. Chile optó por incluir solo un subconjunto de problemas de salud en el GES, que apunta a cubrir aproximadamente el 60% de la carga de enfermedades del país. Por esa razón, fue necesario desarrollar un proceso institucionalizado de identificación de prioridades sociales. La formulación del GES fue precedida por un extenso proceso de consulta pública que incluyó grupos de expertos, grupos de interés, trabajadores públicos, municipales y privados, y el público en general. Con respecto a los costos, cualquier modificación al contenido del GES debe primero someterse a un riguroso estudio actuarial. En los últimos años, se ha introducido la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA), que ha complementado estos procesos y ha contribuido de manera sustancial a la toma de decisiones, por ejemplo, a través de estudios de efectividad y rentabilidad de las intervenciones evaluadas.

Fuente: BID (2014[20]), Planes de beneficios de salud en América Latina: una comparación regional, y Superintendencia de Salud de Chile (2019[22]).

Una vez se ha definido un paquete de beneficio, es necesario garantizar una serie de condiciones que garanticen su sostenibilidad y efectividad. Los factores habilitantes permiten que lo priorizado en el plan de beneficios no se quede a nivel de un enunciado de servicios sino que se convierta en la cobertura efectiva de los servicios priorizados (BID, 2014[20]). Es necesario que el paquete cuente con recursos suficientes, así como fuentes sostenibles de financiación. Además, es importante difundir la información, tanto al interior del sistema de salud como entre los usuarios, acerca de la existencia de un paquete de beneficios. Finalmente, es importante implementar mecanismos de monitoreo y evaluación de los procesos alrededor de la implementación de un paquete de beneficios en salud, para asegurar un proceso de aprendizaje y mejora a futuro (ver Gráfico 2.4). Paraguay debe desarrollar gradualmente su capacidad para llevar a cabo evaluaciones de tecnología sanitaria para la toma de decisiones. Como ha demostrado la experiencia chilena, esta medida tiene un impacto sanitario y financiero alto y positivo (ver Recuadro 2.7) (Auraaen et al., 2016[23]).

Los países de la OCDE utilizan diferentes enfoques para delinear la gama de beneficios cubiertos y financiados colectivamente. Si bien los países de la OCDE han organizado la cobertura de atención médica de maneras muy diferentes, la mayoría de ellos ha definido, a nivel central, una gama de beneficios cubiertos por esquemas de sistemas de salud pública basados en residencia o seguro de salud obligatorio (Auraaen et al., 2016[23]). Esta definición se hace:

• Explícitamente, a través de listas detalladas de los bienes o servicios cubiertos (por ejemplo, una lista de medicamentos reembolsados o procedimientos quirúrgicos), o implícitamente, por referencia a una amplia categoría de servicios (por ejemplo, servicios de atención primaria);

• Positivamente, refiriéndose a lo que está cubierto, o negativamente, asumiendo que todo lo que no está excluido explícitamente de la cobertura (categorías amplias o elementos específicos) está cubierto.

Cada enfoque está en parte influenciado por la organización del sistema de salud. En general, entre los sistemas de salud de los países OCDE, las listas positivas son la norma para los productos farmacéuticos, pero no lo son para los servicios (procedimientos y dispositivos médicos) (Ver Gráfico 2.5).

Para definir la gama de servicios cubiertos, los países con sistemas de salud de seguro generalmente usan listas positivas. Los países con sistemas de seguro de salud de pagador único generalmente definen la gama de servicios cubiertos a través de listas positivas. Los países con múltiples aseguradores de salud y afiliación automática (es decir, sin elección de asegurador) generalmente han definido un paquete único y uniforme de beneficios de salud. Los países con múltiples aseguradores de salud que compiten entre sí a menudo definen los beneficios cubiertos a nivel nacional a través de listas positivas. Sin embargo, en ciertos países con múltiples aseguradoras, como Chile y México, la gama de beneficios cubiertos se define a nivel de la aseguradora y varía según los planes de seguro (Auraaen et al., 2016[23]).

Gráfico 2.5. Uso de listas positivas y/o negativas para definir los paquetes de beneficios en los sistemas de salud de la OCDE

Fuente: Auraaen et al. (2016[23]), How do OECD countries define the basket of goods and services finances collectively, OECD Health Working Paper, OECD Publishing, París.

Para definir qué medicamentos están cubiertos, todos los países de la OCDE, excepto cuatro, utilizan listas positivas establecidas centralmente. Independientemente de las diferencias en la organización de la cobertura de atención médica, casi todos los países de la OCDE definen listas positivas en el nivel central para la cobertura farmacéutica. Se elaboran listas positivas tanto para la atención hospitalaria y como para la atención ambulatoria (por ejemplo, Austria, Bélgica y Francia) o solo para los medicamentos utilizados en la atención ambulatoria, con hospitales que establecen sus propios formularios (por ejemplo, Finlandia). Algunos países utilizan simultáneamente listas positivas y negativas (por ejemplo, Islandia, Italia y España). España, por ejemplo, elabora una lista negativa de productos farmacéuticos de bajo valor terapéutico, refiriéndose a los medicamentos que no han demostrado tener una adecuada relación costo-efectividad incremental (Auraaen et al., 2016[23]).

Todos los países de la OCDE han establecido un proceso explícito para tomar las decisiones de cobertura. Generalmente, los países tienen un proceso de dos pasos que involucra instituciones que operan a nivel central. Un primer organismo valora y evalúa las nuevas tecnologías y emite recomendaciones y un segundo organismo es responsable de la decisión de cobertura (Le Polain et al., 2010[24]). Los organismos a cargo de la evaluación (paso 1) a menudo involucran a una amplia gama de partes interesadas, mientras que los organismos de toma de decisiones (paso 2) tienden a ser menos inclusivos y el ministro de salud a menudo tiene la última palabra en las decisiones de cobertura. Algunos países confían a una sola entidad para realizar el análisis, la evaluación y la toma de decisiones. Dos tercios de los países de la OCDE tienen un proceso totalmente centralizado porque su gama de beneficios cubiertos se define a nivel central. En países con sistemas de salud descentralizados, la evaluación y toma de decisiones se da a diferentes niveles (Auraaen et al., 2016[23]).

Discusión y plan de acción: Definición de un paquete de beneficios en salud

Durante el taller "Reformas para una mejor salud en Paraguay", los participantes discutieron las implicaciones y los próximos pasos potenciales para definir un paquete de beneficios de salud en Paraguay. Los puntos clave de discusión incluyen:

• Paraguay precisa de un paquete de beneficios en salud explícito para todos los paraguayos. Actualmente el MSPBS adelanta la definición de un paquete de beneficios en salud con un enfoque de género y por ciclo vital, dejando algunos segmentos de la población sin beneficios garantizados. Los participantes del taller plantearon que la prioridad principal es definir un paquete de servicios cuyo tratamiento y prestación esté efectivamente asegurada a toda la población, en cada punto del ciclo de vida, y con un enfoque de género y cultural. Este paquete priorizaría las líneas de cuidado definidas por el MSPBS, con base al borrador de la cartera de servicios que el IPS y el MSPBS están definiendo actualmente.

Los participantes también identificaron algunas acciones clave para la implementación de recomendaciones de políticas en este campo, así como los actores clave involucrados en el proceso de cambio. Asignaron niveles de prioridad a cada una de las recomendaciones, de acuerdo con las necesidades del país (ver Cuadro 2.2).

Cuadro 2.2. Plan de acción para la definición de un paquete de beneficios en salud
Lineamientos de política pública	Actores involucrados	Acciones para implementación	Prioridad
Avanzar hacia la cobertura universal en salud con la ampliación de los servicios y la cobertura de seguros de salud, aumentar la protección financiera y asegurar un paquete de prestaciones bien definidos
Definir un conjunto de servicios garantizados cuyo tratamiento y prestación tenga asegurada efectivamente a la población. Priorizando las líneas de cuidado, en base a la cartera de servicios ya trabajado entre MSPBS e IPS	IPS MSPBS Sanidad policial y militar Sector privado Superintendencia de Salud UNA	1. Conformación de un equipo interinstitucional para el análisis y evaluación de los servicios por cada línea de cuidado. 2. Elaboración de estudios de situación de salud (carga de enfermedad, preferencias sociales) por línea de cuidado. 3. Revisión y análisis del marco legal vigente, tanto del MSPBS como del IPS. 4. Estudios de costo de las prestaciones, conforme a estas líneas de cuidado. 5. Análisis de las prestaciones básicas (trabajo ya iniciado entre MSPBS e IPS), con los demás actores principales. 6. Establecer los criterios para la inclusión y exclusión de prestaciones (social, económicos, científica).	1
Nota: En letras itálicas se detallan las anotaciones realizadas por los participantes del taller en los formatos de trabajo.
Fuente: Taller “Reformas para una mejor salud en Paraguay”.

Para hacer un mejor uso de los recursos, el sistema de salud debe lograr una operación más eficiente (recomendación 4)

En un momento de expansión de cobertura poblacional y de prestaciones, es indispensable lograr mayor eficiencia en la provisión de servicios. Para avanzar hacia la cobertura universal en salud es necesario abordar la redefinición de incentivos y sistemas de pago para que sean adecuados al nuevo contexto.

La financiación para la salud es limitada, por lo cual es preciso diseñar un sistema mucho más eficiente que aproveche al máximo los recursos disponibles (recomendación 4). El ritmo de crecimiento de la financiación de la salud durante las últimas décadas no será sostenible a futuro. Por lo tanto, además de buscar nuevas fuentes de financiación, será necesario lograr una operación más eficiente del sistema, para lograr hacer más con los mismos recursos. La marcada fragmentación del sistema de salud genera diversos problemas para la mancomunación del riesgo y de los recursos, así como ineficiencias en la compra y prestación de servicios de salud. El gobierno puede impulsar medidas, tales como más y mejores acuerdos inter-institucionales, para integrar más el sistema al nivel de la prestación de servicios y así hacer un mejor uso de la capacidad instalada del sistema.

La mejora en el ordenamiento administrativo y el fortalecimiento de las redes integradas e integrales de salud hace parte de los objetivos prioritarios actuales de la cartera de servicios del MSPBS. Actualmente, entre las prioridades de acción del gobierno se encuentran la compra y la distribución de medicamentos, la mejora en la trasparencia y los mecanismos anti-corrupción, el fortalecimiento de la capacidad de control y monitoreo, y el fortalecimiento de las normas y las reglamentaciones al interior del sistema. Por otro lado, el MSPBS centra sus esfuerzos actuales en el fortalecimiento de las redes integradas e integrales de salud, con un énfasis en la atención primaria. Al respecto, los objetivos actuales incluyen el mejoramiento y la expansión de la infraestructura, el mejoramiento en la dotación u equipamiento, la mejora en la atención, el fortalecimiento de los centros reguladores y de recursos humanos, y la reorganización de la estructura organizacional (ver Recuadro 2.1).

Para lograr un sistema más eficiente, es necesario reducir la fragmentación y crear sistemas de pagos más estratégicos. Actualmente, una de las fuentes más importantes de ineficiencias en el sistema es su alta fragmentación (OCDE, 2018[1]). Los acuerdos interinstitucionales permiten avanzar en el mediano plazo hacia la integración en la prestación de servicios. Por lo tanto, es preciso revisar los acuerdos existentes y crear un marco para la creación de nuevos y mejores acuerdos (recomendación 4.1). Por otro lado, los sistemas de pagos, la contratación y la competencia (cuando existe) permiten modelar el comportamiento de los diferentes actores al interior de un sistema de salud. A través de incentivos más estratégicos, es posible modelar el comportamiento de las organizaciones, cambiando lo que se debe hacer para obtener recursos.

La compra y contratación de servicios de salud debe diseñarse estratégicamente, teniendo en cuenta los incentivos generados en cada caso (recomendación 4.2). La compra y la contratación de servicios sanitarios ayuda a los países a avanzar más rápidamente hacia la cobertura universal (OMS, 2010[6]). Se deben establecer estratégicamente, de manera que se generen los incentivos correctos para obtener servicios eficientes, equitativos y de calidad, tanto para los proveedores privados como públicos. Al respecto, Paraguay debe reevaluar los actuales mecanismos de compra y contratación de servicios, para asegurarse de crear los incentivos más estratégicos en cada caso.

Los altos precios pagados por medicamentos e insumos médicos inflan los costos de operación del sistema de salud. Actualmente Paraguay no cuenta con una estrategia establecida para la compra centralizada de medicamentos e insumos médicos, ni para la regulación de sus precios. Por lo tanto, los altos precios pagados por medicamentos inflan considerablemente los costos de operación del sistema, además de afectar directamente a los ciudadanos y amenazar su protección financiera. La implementación de estrategias para la adquisición y regulación de medicamentos e insumos podría contribuir a reducir los costos de operación (recomendación 4.3). La Política Nacional de Salud 2015-2030 incluye el establecimiento de garantías para el acceso, la calidad, la seguridad, la eficacia y el uso racional de medicamentos como una de las prioridades en la agenda de políticas del sector salud (ver Recuadro 2.1).

El gobierno debe reforzar la orientación del sistema nacional de salud hacia redes integradas basadas en la atención primaria de salud (recomendación 4.4). Las estimaciones indican que Paraguay necesita en torno a 1 400 unidades de salud de la familia (Ríos, 2014[25]), lo que revela la significativa brecha que ha de superarse en los próximos años. En términos de recursos financieros, el porcentaje del presupuesto sanitario distribuido a las regiones para la atención primaria de salud ha permanecido estancado, pasando de un 26% del presupuesto total del MSPBS en 2006 a un 27% en 2014 (MH, 2018[9]). En primer lugar, es necesario reforzar las Unidades de Salud de la Familia (USF), dotándolas de recursos humanos y económicos suficientes. Además, es necesario aumentar el ritmo de expansión de las USF de cara a lograr los objetivos de cobertura universal.

Las políticas de recursos humanos dentro del sistema, tanto en los aspectos de regulación como de retribución, necesitan reajustarse igualmente. La demanda de profesionales necesitará ajustarse con estrategias de oferta que satisfagan a las necesidades que previsiblemente serán mayores, y tensionarán la relación entre el sector público y el privado. En Paraguay, es importante empezar a cerrar la brecha entre las condiciones laborales ofrecidas en los subsectores público, privado y de seguridad social el sistema de salud. Actualmente las condiciones laborales ofrecidas por el sector público están en clara desventaja con las del sector privado. Esta disparidad es una de las barreras actuales más importantes a la integración del sistema. Del mismo modo, la brecha salarial entre los centros de atención primaria y los centros de atención de mayor complejidad debe reducirse. La Política Nacional de Salud 2015-2030 incluye el fortalecimiento de la gestión del talento humano en salud como una de las prioridades en la agenda de políticas del sector salud (ver Recuadro 2.1). El desarrollo de una carrera profesional especializada en atención primaria de salud es primordial en este sentido.

Destinar recursos a programas de prevención de enfermedades y promoción de la salud es más costo-efectivo que esperar a tratar enfermedades (recomendación 4.5). La inversión en salud pública puede mejorar los resultados de salud a un costo relativamente bajo (OCDE, 2016[26]). Una de las estrategias clave para poder alcanzar la cobertura universal de forma sostenible, es aumentar la inversión en promoción de la salud y prevención de enfermedades.

Reduciendo la fragmentación a través de más y mejores acuerdos interinstitucionales (recomendación 4.1)

Es establecimiento de acuerdos interinstitucionales contribuye a reducir la fragmentación y permite un mejor uso de la capacidad instalada del sistema. El uso de contratos o acuerdos inter-institucionales para la prestación de servicios permite subsanar los vacíos de capacidad instalada para la prestación servicios, al aumentarla con la infraestructura de otros subsistemas (Liu et al., 2004[27]). Reducir la fragmentación del sistema contribuirá a reducir las asimetrías en los beneficios y tratamientos que se ofrecen en los diferentes subsistemas. Esto debe estar bien especificado en los acuerdos y contratos, y supervisarse en la práctica. A través de la subcontratación de servicios de salud entre subsistemas, se puede mejorar el rendimiento de la prestación de servicios, al aumentar el acceso a las poblaciones desatendidas; mejorar la calidad de la atención; reducir los costos; aumentar la productividad y aumentar la eficiencia del sistema en su conjunto (Liu et al., 2004[27]). Además, los contratos pueden proporcionar un conjunto de incentivos más detallado y flexible que un sistema de pago, al combinar las características coercitivas de un esquema regulatorio con los efectos de incentivos de un sistema de pago (Roberts et al., 2003[15]).

La contratación ayuda a aclarar los roles, las responsabilidades y las relaciones entre compradores y proveedores. Los primeros, siendo responsables del financiamiento y la macro-asignación de los recursos de salud, y los segundos, de la provisión y la micro-asignación de los recursos de salud. Este tipo de acuerdos le permiten a los gobiernos centrarse menos en la prestación de servicios y más en otras funciones que tienen una posición única que desempeñar, como la planificación a gran escala, el establecimiento de normas, el financiamiento y la regulación (Liu et al., 2004[27]).

Algunos servicios de salud son más fácilmente contratables que otros, lo cual impacta sobre la probabilidad de éxito de los acuerdos. Al momento de subcontratar un servicio, es fundamentar evaluar si (i) el servicio es fácilmente especificable o cuantificable, tanto en cuanto a cantidad como a calidad; si (ii) el servicio se puede observar o monitorear a un bajo costo; y si (iii) puede crear competencia al permitir que nuevos proveedores ingresen al mercado (Liu et al., 2004[27]) (Ver Cuadro 2.3).

Cuadro 2.3. Tipos de servicios por su nivel de contratabilidad
Tipo de servicios	Mas contratable	Menos contratable
Servicios individuales vs. servicios múltiples	Servicios únicos (p. ej., educación de la madre para la preparación de la terapia de rehidratación oral) y servicios para la prevención y tratamiento de enfermedades únicas (p. ej., VIH/SIDA)	Servicios múltiples que tratan enfermedades múltiples, especialmente cuando no se especifican los servicios y la enfermedad
Servicios con nivel de necesidad definida o indefinida	Servicios para los cuales la cantidad necesaria puede estar bien definida (p. ej., inmunizaciones, pruebas de detección de cáncer, atención prenatal, monitoreo del crecimiento)	Servicios para los cuales no se puede definir la cantidad necesaria (p. ej., visitas ambulatorias y terapia con medicamentos para el tratamiento de la hipertensión y la artritis)
Servicios cuya utilización tiene o no una correlación estrecha con los resultados	Servicios para los cuales existe una asociación estrecha entre resultados observables (p. ej., educación de la madre para la preparación de la terapia de rehidratación oral)	Servicios para los que tanto la entrega real como el resultado de la entrega son difíciles de observar
Servicios para la prevención y tratamiento de una enfermedad con o sin guías de práctica	Los servicios con protocolo claro y estandarizado para la provisión (p. ej., tratamientos directamente observados para la tuberculosis)	Servicios sin protocolo claro y estandarizado para la provisión debido a la variación en la gravedad o a demasiadas opciones aceptables
Complejidad técnica de los servicios (simple o complejo)	Los servicios que son técnicamente simples son más fácilmente contratables debido a su alta capacidad de competencia	Los servicios que son técnicamente complejos son menos contratables debido a su baja disputabilidad
Fuente: Liu et al. (2004[27]), Contracting for Primary Health Services: Evidence on Its Effects and Framework for Evaluation.

La definición de un acuerdo marco facilitaría la creación de más y mejores acuerdos interinstitucionales en el sistema de salud paraguayo. Un acuerdo marco (AM) es un acuerdo con uno o más operadores de salud para el suministro de bienes, servicios y mano de obra, cuyo propósito es establecer los términos que rigen los contratos que deben ser adjudicados por uno o más autoridades adjudicadoras durante un período determinado, en particular con respecto al precio máximo, especificaciones técnicas mínimas y cantidades previstas (OCDE, 2014[28]). El establecimiento de un acuerdo marco, especialmente entre el MSPBS y el IPS, es un paso fundamental para facilitar la integración del sistema y generar complementariedades que permitan aumentar la cobertura total del sistema.

Creando los incentivos correctos a través de sistemas de pagos más estratégicos (recomendación 4.2)

El sistema de incentivos económicos es un determinante fundamental del comportamiento de las organizaciones y los individuos en un sistema de salud. Los pagos pueden modelar el comportamiento de compradores y vendedores. Al modificarlos, es importante considerar tanto a la distribución de las recompensas financieras y su impacto sobre los incentivos del proveedor, como los niveles y la repartición del riesgo entre pagador y proveedor (Roberts et al., 2003[15]).

Los mecanismos de pago elegidos tienen diversos efectos sobre diferentes variables del sistema. La evidencia empírica muestra que algunos de los principales factores afectados en el funcionamiento del sistema son: 1) los tipos de atención médica que se brinda a los pacientes (tratamiento médico versus quirúrgico); 2) los tipos y cantidades de medicamentos recetados; 3) la cantidad de servicios provistos por visita o por día de hospitalización; 4) la duración de la estancia por ingreso hospitalario; 5) la proporción de pacientes tratados de forma ambulatoria en comparación con pacientes hospitalizados para una enfermedad determinada; 6) la categorización de la enfermedad y de su gravedad; y 7) la frecuencia con la que los pacientes son referidos a especialistas y a pruebas de laboratorio (Roberts et al., 2003[15]). En particular, los incentivos del proveedor tienen influencia sobre la selección de pacientes más sanos, el número reportado de pacientes y servicios, y sobre la gravedad reportada de la enfermedad, ya sea cuando el pago se hace a hospitales o cuando se hace directamente a profesionales de la salud (ver Cuadro 2.4). El MSPBS está presentando actualmente un programa piloto de pago por resultados en atención primaria.

Cuadro 2.4. Riesgos e incentivos financieros de los principales mecanismos de pago
Panel A. Pago a hospitales
Mecanismo de pago	Canasta de servicios pagados	Riesgo a cargo de:		Incentivos al proveedor para:
		Pagador	Proveedor	Aumentar # de pacientes	Disminuir # de servicios por unidades de pago	Aumentar gravedad de la enfermedad reportada	Seleccionar pacientes más sanos
Cobro por servicio	Cada artículo de servicio y consulta	Todo riesgo corre a cargo del pagador	Ningún riesgo asumido por el proveedor	sí	no	sí	no
Mix de casos ajustado por admisión	Las tasas de pago varían según el caso	Riesgo de # de casos y clasificación de severidad de casos	Riesgo de costo de tratamiento para un caso dado	sí	sí	sí	sí
Por admisión	Cada entrada	Riesgo de # de admisión	Riesgo de # de servicios por admisión	sí	sí	no	sí
Por día	Cada día del paciente	Riesgo de cantidad de días para quedarse	Riesgo de costo de los servicios dentro de un día determinado	sí	sí	no	no
Capitación	Todos los servicios cubiertos para una persona en un período determinado	Cantidad por encima del límite máx. de pérdida del proveedor (stop-loss)	Todos los riesgos son asumidos por el proveedor hasta un límite máx. de pérdida	sí	sí	n/a	sí
Panel B. Pago a médicos y profesionales de la salud
Mecanismo de pago	Canasta de servicios pagados	Riesgo a cargo de:		Incentivos al proveedor para:
		Pagador	Proveedor	Aumentar # de pacientes tratados o registrados	Disminuir # de servicios por unidades de atención	Aumentar gravedad de enfermedad reportada	Seleccionar pacientes más sanos
Cobro por servicio	Cada elemento de servicio y consulta	Todo riesgo corre a cargo del pagador	Ningún riesgo asumido por el proveedor	sí	no	sí	no
Salario	Una semana o un mes de trabajo	Todos los riesgos	Ningún riesgo a cargo del médico	no	n/a	n/a	no
Salario y bono	Bono basado en # de pacientes	Parte del salario	Parte de bonificación	sí	n/a	n/a	sí
Capitación	Todos los servicios cubiertos para una persona en un período determinado	Cantidad por encima del límite máximo de pérdida del proveedor (stop-loss)	Todos los riesgos son asumidos por el proveedor hasta un límite determinado	sí	n/a	no	sí
Fuente: Roberts et al. (2003[15]), Getting health reform right: a guide to improving performance and equity.

Discusión y plan de acción: Integración en la prestación de servicios y mecanismos de pago a proveedores

Durante el taller “Reformas para una mejor salud en Paraguay”, los participantes discutieron las implicaciones y los posibles pasos a seguir para reducir la fragmentación, progresar hacia la integración en la prestación de servicios y rediseñar de los mecanismos de pago a proveedores en Paraguay. Los puntos clave de discusión incluyeron:

• Actualmente es más estratégico avanzar en la integración del sistema únicamente al nivel de la atención primaria. Aunque actualmente existen acuerdos interinstitucionales en otros niveles de la atención en salud, los participantes consideraron que la integración en el nivel de atención primaria es una prioridad. Por lo tanto, centraron su discusión en la integración en la prestación de servicios únicamente en el primer nivel de atención del sistema. Se planteó que, en una primera etapa, es mucho más factible integrar la atención primaria del MSPBS e IPS. Una eventual integración con el subsistema privado podría ocurrir en el largo plazo, con un énfasis en los niveles más altos de atención.

• Es necesario revaluar los mecanismos de regulación y el rol de la medicina privada. Los participantes resaltaron que no existe un esquema regulatorio para el subsistema privado y que no existen estándares en cuánto a cobertura y precios de los planes. En muchos casos, el IPS y el MSPBS se ven obligados a prestar una cobertura residual del subsector privado, especialmente en el segundo y tercer nivel de atención, así como en el caso de las enfermedades de alto costo. Los participantes manifestaron también que es importante reevaluar la existencia de seguros privados de salud para ciertas instituciones públicas del país.

• Paraguay precisa de más y mejor información. Los participantes también resaltaron que, para avanzar hacia la integración, es necesario definir una cartera de atención y de servicios básicos a los ciudadanos, un inventario de la capacidad instalada (tanto del IPS como del MSPBS) y un modelo de oferta y demanda de la salud en el país.

• La atención primaria es prioridad para avanzar hacia la cobertura universal. Los participantes también discutieron sobre el rol, la preponderancia y la relación que existe entre la atención primaria y la atención hospitalaria. En años recientes, el panorama y la división entre atención primaria y hospitalaria ha cambiado rápidamente. En Paraguay la atención primaria está en capacidad de realizar diagnósticos y resoluciones. Además, algunos participantes enfatizaron que deberían existir mecanismos para asegurar que el seguro privado responda en todos los niveles de atención, y no mayoritariamente en la atención primaria, la cual es menos costosa en términos de operación.

• Actualmente se pueden sentar las bases para una futura separación de las funciones de compra y prestación de servicios de salud. Con respecto a la separación de las funciones de rectoría y prestación de servicios al interior del ministerio, los participantes argumentan que, si se va a separar la rectoría de las prestaciones, es necesario primero definir cómo se le va a pagar a los hospitales y centros médicos. Igualmente deben definirse mecanismos de pago a profesionales de la salud. Los participantes plantearon que los salarios fijos, los cuales no incentivan la calidad, deberían reemplazarse por un sistema de remuneración que incentive la calidad en la provisión de servicios de salud.

Cuadro 2.5. Plan de acción para la integración en la prestación de servicios y sistemas de pagos a proveedores
Lineamientos de política pública	Actores principales	Acciones para implementación	Prioridad
Reformar el sistema de pago a proveedores
Diseñar un sistema de pagos que ofrezca incentivos para ofrecer servicios de calidad, control de costos y derivaciones apropiadas de pacientes. ● Es apremiante, en particular, reevaluar brecha de prestaciones entre funcionarios públicos del IPS y del MSPBS	Congreso Gremios profesionales IPS MSPBS	1. Unificar los beneficios salariales y las condiciones laborales de los recursos humanos del IPS y del MSPBS. Actualmente existen grandes diferencias entre las condiciones laborales de ambas instituciones. 2. Realizar una estandarización de las guías para la habilitación de infraestructura y de los perfiles de recursos humanos y de equipamiento. Esto implica tener las mismas exigencias independientemente de que sea un establecimiento del IPS o del Ministerio. 3. Realizar una revisión normativa que permita utilizar los mismos protocolos de salud tanto en el IPS como en el MSPBS. 4. Empezar a construir la carrera sanitaria para el sistema nacional de salud	2
Reforzar la orientación del sistema nacional de salud hacia redes integradas basadas en la atención primaria de salud
Reforzar las Unidades de Salud de la Familia (USF) existentes, dotándolas de recursos humanos y económicos suficientes y aumentar el ritmo de expansión de las USF	Gremios profesionales IPS MSPBS Universidades	1. Definir una cartera o canasta básica de prestaciones a los ciudadanos. 2. Identificar el inventario y la capacidad instalada del sistema, de manera que se pueda realizar un análisis detallado de la oferta y la demanda del país. 3. Fortalecer los sistemas de información. Es esencial tener digitalizado el expediente clínico único. 4. Realizar una revisión normativa de los recursos humanos. 5. Analizar el rol de las prepagas en la atención primaria (en el largo plazo los seguros privados iniciarían únicamente a partir del segundo nivel de atención). 6. Implementar un plan de comunicación y participación social.	1
Nota: En letras itálicas se detallan las anotaciones realizadas por los participantes del taller en los formatos de trabajo.
Fuente: Taller “Reformas para una mejor salud en Paraguay”.

Los participantes identificaron algunas acciones clave para la implementación de recomendaciones de política en este campo, así como los actores clave involucrados en el proceso de cambio. También asignaron niveles de prioridad a cada una de las recomendaciones, de acuerdo con las necesidades del país (ver Cuadro 2.5). Si bien la discusión sobre los mecanismos y sistemas de pago a la prestación de servicios de salud es bastante amplia, durante el taller, los participantes centraron su discusión en el pago de los beneficios salariales y las condiciones de trabajo.

Asegurando la disponibilidad, la asequibilidad y la calidad de medicamentos (recomendación 4.3)

Los mecanismos actuales de adquisición de medicamentos y suministros médicos afectan tanto a sus precios como a la logística para su distribución oportuna. Actualmente, los medicamentos se compran de manera descentralizada a precios muy poco competitivos. Los precios excesivamente altos de los medicamentos en Paraguay afectan tanto la sostenibilidad del sistema como la protección financiera de los ciudadanos. Prueba de esto es que, en Paraguay, la principal causa de gastos catastróficos en salud es la compra de medicamentos (OCDE, 2018[1]). Existen múltiples mecanismos a través de los cuales es posible controlar los precios altos de medicamentos e insumos médicos, como las compras centralizadas y la regulación de precios. En particular, las compras públicas centralizadas permitan conseguir precios más competitivos de medicamentos e insumos médicos, además de mejorar su disponibilidad efectiva en las instituciones prestadoras de salud. Con respecto a lo segundo, las unidades de salud y los hospitales se enfrentan con frecuencia a la escasez de inventarios de medicamentos debido a la mala gestión logística (Monroy Peralta et al., 2011[29]). La logística para la distribución de medicamentos y suministros médicos también debe mejorarse para garantizar suministros suficientes y oportunos en todos los centros de salud. Hacia ambos objetivos, se puede avanzar a través de la implementación de un sistema eficaz y centralizado de compras públicas de medicamentos y suministros médicos.

Compras públicas de medicamentos e insumos médicos más eficientes

Las compras públicas de medicamentos pueden contribuir a asegurar la disponibilidad de medicamentos esenciales en las cantidades necesarias, a un precio razonable y cumpliendo con ciertos estándares de calidad. La compra centralizada de medicamentos agrupa la demanda relativamente pequeña de unidades de salud en un país, creando una demanda única que permite asegurar una mejor posición en la negociación y compra de medicamentos. Esto se traduce en mejores precios y términos contractuales más favorables (BID, 2018[30]). La contratación pública también permite mejorar la organización del sistema para una entrega más oportuna de medicamentos, evitando escasez y desabastecimientos por falta de previsión en los procesos de compra individuales (Management Sciences for Health, Inc., 2012[31]).

El costo total de los medicamentos e insumos médicos tiene varios componentes, algunos no tan obvios. Es fundamentar tener en cuenta que los precios de los medicamentos son solo una parte del costo total de la compra de medicamentos. Otros componentes importantes son los costos asociados con la tenencia de inventario, los costos ocultos (ej. fechas de vencimiento cercanas o mala calidad), los costos de operar el sistema de compras y los costos adicionales incurridos por desabastecimiento (Management Sciences for Health, Inc., 2012[31]).

Gráfico 2.6. Proceso de compras públicas de medicamentos

Source: Management Sciences for Health, Inc. (2012[31]), Managing access to medicines and health technologies.

Recuadro 2.7. Actores y responsabilidades en un esquema de compras públicas de medicamentos

Oficina de compras públicas de medicamentos

Puede hacer parte del gobierno o puede ser una agencia independiente. Generalmente está encargada (i) de centralizar la información acerca de las necesidades de medicinas del país; (ii) de desarrollar una lista de medicamentos para adquirir, con base en las demandas de sus clientes; (iii) de gestionar los procesos de licitación; (iv) de administrar y de organizar los contratos de suministro (a menos de que exista una junta de licitaciones); y (v) de monitorear el desempeño de los proveedores y clientes.

Esta oficina no debería centralizar el poder de decisión en cuánto a qué productos comprar y qué proveedores elegir. Estas decisiones idealmente deben ser tomadas por comisiones que incluyan representantes de diversos sectores. Si la oficina opera independientemente, es importante que sus operaciones estén supervisadas por un comité encargado.

Junta de licitaciones

Las licitaciones y la negociación de contratos generalmente son definidas por una junta de licitación del gobierno. Generalmente las oficinas de compras preparan una lista de requerimientos y la junta de licitaciones monitorea el proceso de licitación. La tarea principal de la junta de licitación es tomar la decisión de adjudicación de contratos (puede tener poder absoluto de decisión o limitarse a dar recomendaciones).

Comité de selección de medicamentos

El comité de selección de medicinas debería incluir profesionales de la salud experimentados que evalúen los diversos productos farmacéuticos en el mercado y seleccionen aquellos que son esenciales para el sistema. Normalmente el comité está liderado por un médico experimentado. El comité se encarga de revisar las solicitudes de adiciones y exclusiones de la lista de compras. Este comité debe tener acceso a información actualizada e imparcial sobre medicamentos.

Comité de adquisiciones/licitaciones

El sistema de salud debe establecer un comité de adquisiciones/licitaciones para tomar las decisiones finales o para emitir recomendaciones a la junta de licitaciones sobre la selección de medicinas, las cantidades de las compras y la selección de proveedores. Debe aprobar las especificaciones exactas de la descripción del producto, empaquetamiento, y etiquetado, y cumplimiento de los estándares de calidad. Debe revisar la información acerca de los proveedores y determinar cuáles pueden participar en las licitaciones y cuáles pueden recibir contratos. Este comité debe incluir altos oficinales del gobierno y representantes de las instalaciones del sistema de salud.

Fuente: Managing access to medicines and health technologies (Management Sciences for Health, Inc., 2012[31]).

Bajo un escenario de compras públicas centralizadas a nivel nacional, es fundamental definir explícitamente las responsabilidades de las partes involucradas. En la práctica, un esquema efectivo de compras públicas implica un proceso colaborativo entre una oficina de compras públicas, encargada de las operaciones, y comités técnicos y de política, encargados de las decisiones sobre qué medicamentos comprar, en qué cantidades, y de que proveedores (Ver Recuadro 2.5). El ciclo de compras públicas de medicamentos, que idealmente debe estandarizarse e institucionalizarse, comprende casi todas las decisiones y acciones que determinan las cantidades de medicamentos compradas, los precios pagados y la calidad de las medicinas recibidas (ver Gráfico 2.6).

Discusión y plan de acción: Compras públicas de medicamentos e insumos médicos

Durante el taller "Reformas para una mejor salud en Paraguay", los participantes discutieron las implicaciones y los posibles pasos a seguir para la implementación de compras públicas centralizadas de medicamentos e insumos médicos en Paraguay. Los puntos clave de discusión incluyeron:

• Para avanzar en la implementación de compras públicas de medicamentos e insumos médicos, es importante primero definir un listado de medicamentos esenciales, en particular para el caso del MSPBS. Los asistentes del taller resaltaron que actualmente el IPS está diseñando un piloto de compra de medicamentos e insumos básicos (en particular, gazas, alcohol y guantes).

• Algunos participantes resaltaron el hecho de que los procesos licitatorios constituyen uno de los grandes obstáculos para la compra centralizada de medicamentos e insumos médicos. Sin importar el tamaño de la compra, los procesos licitatorios son largos y engorrosos. Sin embargo, otros asistentes destacaron de que a pesar de la que la ley de contratación es engorrosa, es clara y garantiza la transparencia en los procesos licitatorios, además de poder resolver diferencias entre el comprador y el proveedor mucho más rápido que el sistema judicial.

Los participantes identificaron algunas acciones clave para la implementación de recomendaciones de política en este campo, así como los actores clave involucrados en el proceso de cambio. También asignaron niveles de prioridad a cada una de las recomendaciones, de acuerdo con las necesidades del país (ver Cuadro 2.6).

Cuadro 2.6. Consolidación de compras públicas de medicamentos e insumos médicos
Lineamientos de política pública	Actores principales	Acciones para implementación	Prioridad
Considerar una reforma para que las compras públicas de servicios y suministros de salud se lleven a cabo de manera más reactiva
Implementar un piloto a pequeña escala de compra centralizada de medicamentos e insumos médicos esenciales. Inicialmente se diseñaría un programa pequeño para garantizar su éxito, con miras a ser escalado a nivel nacional en el mediano a largo plazo	DNCP IPS MSPBS	1. Definir un listado restringido de compra mediante un acuerdo entre el IPS y el MSPBS. La restricción se el listado se hace para asegurar garantías de éxito, además asegurando que se encuentren disponibles los proveedores para abastecer este pedido. 2. Acordar los requisitos técnicos que deben cumplir estos medicamentos o insumos médicos (la lista debería ser idealmente de medicamentos de baja complejidad o primer nivel). 3. Definir cantidades requeridas. 4. Acordar los requisitos a cumplir para las compañías proveedoras 5. Establecer precios de compra (en relación con la regulación de precios tope). 6. Acordar pagos (priorizando el MSPBS). 7. Definir mecanismos de seguimiento.	1
Fortalecer los mecanismos que protejan la transparencia y de blindaje anticorrupción	MSPBS Profesionales de la salud Proveedores	1. Fortalecer la prescripción por principio activo o DCI (no por marca). 2. Implementar un sistema de información para la prescripción médica para el MSPBS (actualmente los procedimientos son manuales). 3. Unificar protocolos de prescripción y entrega de medicamentos.	2
Fortalecer la regulación de precios topes (insumo importante para la compra centralizada de medicamentos e insumos médicos)	MSPBS	1. Cambiar el sistema de regulación de precios basado en costos de producción (actual mecanismo) a uno de regulación de precios basado en referencias internacionales.	3
A mediano plazo, implementar un piloto de una Alianza Público-Privada (APP), en la cual un actor privado se encargue del almacenamiento, distribución y entrega de los medicamentos e insumos médicos		1. Identificar los proveedores que estén en la capacidad de cumplir con las funciones requeridas.	3
Nota: En letras itálicas se detallan las anotaciones realizadas por los participantes del taller en los formatos de trabajo.
Fuente: Taller “Reformas para una mejor salud en Paraguay”.

Referencias

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Nota

← 1. Con respecto a este punto, la Evaluación de Tecnologías de la Salud (ETESA) sería clave. Antes de que exista un comité, es necesario que un equipo técnico (lo más calificado posible) pueda evaluar los diferentes tratamientos para entregar esa información a los tomadores de decisiones, quienes podrán confiar en esa evidencia para sus definiciones. Además, la participación de la sociedad civil (por ejemplo, agrupaciones de pacientes) se vuelve cada vez más relevante (Auraaen et al., 2016[23]).

Capítulo 2. Reformando el sistema de salud paraguayo